靜脈疾病的抗栓治療進展管珩-資料下載頁
2025-01-08 07:44本頁面
【正文】 ACCP=美國胸科協(xié)會 Geerts WH, et al. Chest. 2022 Sep 。 126(Suppl3): 371S,378S 需要預防 VTE的內(nèi)科病人 病人組 推薦 級別 因 CHF或 嚴重呼吸系統(tǒng)疾病 入院的內(nèi)科急診患者，或 有一個或多個危險因素的臥床患者 （危險因素包括活動性癌癥、既往 VTE、敗血癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。? 推薦用低劑量 UFH 或 LMWH 1A 有 VTE危險因素 的內(nèi)科患者，及 有抗凝預防禁忌癥 的患者 GCS或 IPC進行器械預防 1C+ 推薦 ? 對于近端 DVT，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應該考慮采用導管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠端 DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險性更高 (B級 ). ? 應該避免采用全身溶栓治療 . ? 對于大面積 PE和血壓過低的患者，應該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療 . ? 總之，對于無論是否存在血流動力學損害的 PE患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法 (FDA批準： tPA 100mg/2h) (B級 ). 深靜脈血栓導管直接溶栓 溶栓治療 手術取栓治療 推薦 ? 對于出現(xiàn)癥狀，且不進行導管直接溶栓治療的股靜脈 DVT患者，應該考慮采用手術取栓治療 (C級 ). Cockett 綜合征 不同條件下的推薦預防劑量 ACCP方案 實施方案 普通預防劑量 UFH 5000u BID或 LMWH 3400u/d UFH 6080u/Kg BID或 LMWH 較高危 預防劑量 UFH 5000u TID或 LMWH ＞3400u/d UFH 100/kg BID或 LMWH 高危預防劑量 UFH 5000u TID LMW3400u/d 合并使 GCSIPC UFH 100/kg BID或 LMWH 合并使用 GCSIPC 對外科手術的預防建議 ACCP方案 實施方案 低危手術 小手術 , 40, 無危 無需預防（ 1C+） 無需預防 中危手術 中手術 , 4060, 有危 大手術， 40， 無危 普通預防劑量（ 1A） 普通預防劑量 較高危 中手術， ＞ 60，有危 大手術，＞ 40，有危 較高危預防劑量（ 1A） 較高危預防劑量 高危 多種高危因素 高危預防劑量（ 1C＋） 高危預防劑量 高危因素＋出血風險 僅物理預防措施 2448小時后開始普通預防劑量 高危因素＋大的腫瘤根治術 出院后繼續(xù)使用（ 2A） 使用時間 710天，下地活動后可停止 對血管外科手術的預防建議 ACCP方案 實施方案 無危險因素的一般手術 無需預防（ 2B） 無需預防 合并危險因素的手術 普通預防劑量（1C＋） 由于多為搭橋或支架術后，抗凝方案≈ 全量預防劑量 雙側(cè)下肢手術 * － 普通預防劑量 下肢深靜脈瓣膜修補術 * － 較高危預防劑量 對婦產(chǎn)科預防建議 ? 妊娠時 VTE增加 10倍 . ? 妊娠 612周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異常可能 . ? 激素替代療法 (HRT)術前一般不停 . ? 大手術前 46周?？诜茉兴?(COC). 對麻醉預防的建議 ? 血管手術不宜硬膜外麻醉 . ? 硬膜外麻醉導管拔除 4小時內(nèi)不能用LMWH 和戊聚糖 . ? 中 .高危病人術中可用機械性如間歇充氣壓力泵 (IPC) 梯度壓力襪 (GEC) 預防DVT 抗凝藥物選擇 UFH臨床上常用， APTT－ R ， APTT 4560秒時有保護性，大于 80秒無意義 UFH與 LMWH比較：腎衰時應采用 UFH，不能用 LMWH 華法令是目前最佳口服抗凝藥 （直接凝血酶， ximelagatran是活性前體藥，與華法令和 LMWH相比優(yōu)勢在于無需監(jiān)測，但因?qū)Ω喂τ袚p害，尚未獲批，目前暫不推薦使用） 阿斯匹林在預防靜脈血栓中無效，但尚未引起人們足夠重視 抗凝藥物劑量指南－華法令 ACCP方案 實施方案 第 12天，華法令劑量 510mg 與 UFH或 LMWH重疊 35天，或首劑加倍 下列病人需減量：高齡，營養(yǎng)不良瘦弱，心衰，肝腎功能不佳者 需減量 （5mg） 一般患者為 － 3mg，有高危因素可在 ，有出血風險患者在 INR指標與處理原則 INR水平 出血表現(xiàn) 處理措施 INR輕度高于預期值 無嚴重出血 口服 Vit K INR ≥5 無出血 減量或暫停藥物，INR降低后重新開始 INR － ≤ 無明顯出血 停藥 12次，監(jiān)測，口服 Vit K中和，使INR在 24小時內(nèi)下降 INR顯著升高 伴嚴重出血 停藥， Vit K1 10mg 靜推，輸注新鮮冰凍血漿，濃縮凝血酶原復合物，重組 VIIa因子， 12小時后重復Vit K1 10mg 靜推 LMWH與腎功能 ? LMWH經(jīng)腎臟排泄 半衰期： 1721小時 腎功輕度受損 肌酐清除率減退25% 腎功中度受損 肌酐清除率減退40% 腎功重度受損 肌酐清除率減退55% 腎臟功能不全者在使用 LMWH時應慎重 抗凝的嚴重并發(fā)癥－ ICH (intracranial Hemorrhage) INR ICH發(fā)生率 相關研究 % SPAF III % AFASAK Study % SPRIT II 4 明顯增加 多年老年人，與腦卒中相關 ? INR控制在 ，不應超過 ? 高?；颊?INR應控制在 VTE的溶栓治療 – ACCP建議：僅對有可能出現(xiàn)危及時 才行溶栓治療（ 2C) _ IUA建議 : 深靜脈血栓導管直接 溶栓 機械性預防 (GEC amp。 IPC) ? 間歇充氣壓力泵 (IPC) DVT減少 69% ? 梯度壓力襪 (GEC) DVT減少 5060% 主要預防措施 ?普通肝素 ?低分子肝素 ?口服抗凝劑 ?間歇氣泵壓迫 IPC ?梯度壓力襪 GEC 阿斯匹林預防靜脈血栓的效果較差
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