靜脈疾病的抗栓治療進(jìn)展管珩-文庫(kù)吧
2024-12-24 07:44 本頁(yè)面
【正文】 華法林和 UFH/ LMWH或 fondaparinux聯(lián)合至少 5天，待 INR值穩(wěn)定 24小時(shí)并 (Grade 1C)。 下肢急性 DVT的長(zhǎng)期治療 2022年 ACCP8 指南 繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的 DVT初次發(fā)作 推薦使用華法林 3個(gè)月優(yōu)于更短期的應(yīng)用 (Grade 1A). 不明原因性 DVT初次發(fā)作 遠(yuǎn)端 +孤立：推薦至少使用華法林 3個(gè)月 (Grade 1A). 近端 +無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn) +良好的監(jiān)測(cè)： 推薦長(zhǎng)期抗凝治療 (Grade 1A). 下肢急性 DVT的長(zhǎng)期治療 不明原因性 DVT第二次發(fā)作推薦長(zhǎng)期治療 (Grade 1A). 合并癌癥的 DVT 推薦最初 3~6個(gè)月用 LMWH的長(zhǎng)期抗凝治療 (Grade 1A). 推薦不限期抗凝治療或直至腫瘤消除 (Grade 1C). 2022年 ACCP8 指南 下肢急性 DVT的長(zhǎng)期治療 ? 以往的研究中早期下床時(shí)間： Partsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療； Schellong的研究：抗凝后 2天； Aschwanden的研究： 4天內(nèi)在監(jiān)護(hù)下每天 4小時(shí) ? 傳統(tǒng)的床上制動(dòng)治療和早期的下床活動(dòng)在新發(fā) PE的發(fā)生率方面并無(wú)差異。 急性 DVT的早期下床 早期的下床活動(dòng)優(yōu)于床上的休息制動(dòng)，但是同時(shí)需要抗凝治療 (Grade 1A). 2022年 ACCP8 指南 抗凝治療的強(qiáng)度 服用 華法令長(zhǎng)期抗凝的目標(biāo) INR為 23(Grade 1A). 對(duì)于原因不明者的 DVT，在 3個(gè)月后目標(biāo) INR范圍是 時(shí)減少監(jiān)測(cè)次數(shù) (Grade 1A). 反對(duì)將 INR調(diào)在 (Grade 1A). 2022年 ACCP8 指南 孕婦合并 DVT的治療 哺乳期可用阿司匹林和低分子肝素。 對(duì)于急性 DVT的孕婦推薦整個(gè)懷孕期間應(yīng)用抗凝治療 (Grade 1B)，產(chǎn)后 6周也需抗凝治療 (Grade 2C) . 對(duì)于孕婦合并 DVT者推薦將華法令改為普通肝素或者低分子肝素 (Grade 1A) 2022年 ACCP8 指南 孕婦合并 DVT的治療 孕期不可溶栓，鏈激酶和 TPA均可通過胎盤對(duì)胎兒和孕婦可能有生命危險(xiǎn)。 2022年 ACCP8 指南 孕婦如需用抗血小板藥物，可以用小劑量的阿司匹林 50150mg/d，在孕四月后對(duì)孕婦胎兒是安全的。 長(zhǎng)期用低分子肝素可采用 75%劑量（ Grade 2C） ? 靜脈疾病的抗凝治療 ? 靜脈疾病的溶栓治療 ? 下腔靜脈濾器植入 肺栓塞的治療 短時(shí)間（例如 2h）優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間（例如 24h）的溶栓治療 (Grade 1B). 2022年 ACCP8 指南 通過外周靜脈優(yōu)于肺動(dòng)脈插管溶栓 (Grade 1B) 除非有嚴(yán)重出血禁忌癥，推薦有血流動(dòng)力學(xué)改變的 PE患者進(jìn)行溶栓治療 (Grade 1B). 抗凝治療的問題 ? Prandoni研究： 528例患者抗凝加彈力襪治療 DVT。 PTS的發(fā)生率： 1年是 18% 2年是 25% 3年是 30% ? 抗凝治療不能保護(hù)靜脈瓣的功能。 深靜脈血栓后遺癥 １／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ PTS的常見影像學(xué)表現(xiàn) 股靜脈閉塞 髂靜脈閉塞 股靜脈瓣膜不全 腘靜脈瓣膜不全 ? Richard chang研究 20例 DVT患者導(dǎo)管溶栓 隨訪 34年沒有 PTS發(fā)生 ? 治療前： 8例合并 PE， 治療后： 7例 PE減輕， 1例無(wú)變化 3例新發(fā) PE，但無(wú)臨床癥狀 抗凝治療的問題 ? 標(biāo)準(zhǔn)抗凝能夠預(yù)防 PE發(fā)生 溶栓可以提高生活質(zhì)量 ? CDT能否作為 DVT的常規(guī)治療？ 抗凝治療的問題 急性 DVT的導(dǎo)管溶栓 (CDT) 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓 (例如： 14天的髂股靜脈血栓，一般情況好，預(yù)期生命 1年 )患者推薦 CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率 . (Grade 2B) 2022年 ACCP8 指南 急性 DVT的導(dǎo)管溶栓 (CDT) ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（ 2022年 6月） 成功的 CDT治療后，應(yīng)該聯(lián)合藥物治療，藥物的劑量的頻率不應(yīng)減少 (Grade 1C). 2022年 ACCP8 指南 成功的 CDT治療后，對(duì)于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療 (Grade 2C). 出血危險(xiǎn) ? 出血危險(xiǎn)可能在抗凝治療的第一個(gè)月較高， 然后逐漸下降 ? 抗凝開始時(shí)，出血經(jīng)常發(fā)生在原有損傷的部位 抗凝治療 普通肝素 低分子肝素 華法令 抗凝劑的不足 華法林 (口服 ) ? 療效無(wú)法預(yù)知 ? 起效慢， 必須進(jìn)行過渡治療 ? 需要經(jīng)常進(jìn)行昂貴而不方便的監(jiān)測(cè) ? 增加大出血和各種出血事件的風(fēng)險(xiǎn) 肝素 (注射 ) ? 胃腸外給藥，不適用于長(zhǎng)期和 /或家庭治療。 ? 具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥 (HIT)的危險(xiǎn) 低分子肝素 (注射 ) ? 皮下注射給藥 ? 具有發(fā)生 HIT危險(xiǎn) ? 劑量復(fù)雜 (mg/kg bid) ?需要新型、可預(yù)知療效的口服抗凝劑 Ansell et al., Chest 2022。 Hirsh et al., Chest 2022 利伐沙班： 新型抗凝藥物 Xa因子直接抑制劑 ? 作用機(jī)理 – Xa因子與凝血酶是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中引人關(guān)注的靶點(diǎn)， Xa因子可催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶 – 利伐沙班 Xa因子直接抑制劑抑制游離及纖維蛋白結(jié)合的FXa活性和凝血酶原酶活性，從而抑制凝血酶生成 利伐沙班： 新型抗凝藥物 Xa因子直接抑制劑 ? 一天一次口服給藥， 生物利用
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