【正文】 22:502 下肢急性 DVT的治療 對于合并嚴重腎衰的急性 DVT患者推薦普通肝素 (Grade 2C). 在治療的第 1天開始聯(lián)合用華法林和 UFH/ LMWH fondaparinux (Grade 1A) 2022年 ACCP8 指南 華法林和 UFH/ LMWH或 fondaparinux聯(lián)合至少 5天，待 INR值穩(wěn)定 24小時并 (Grade 1C)。 深靜脈血栓后遺癥 １／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ PTS的常見影像學表現(xiàn) 股靜脈閉塞 髂靜脈閉塞 股靜脈瓣膜不全 腘靜脈瓣膜不全 ? Richard chang研究 20例 DVT患者導管溶栓 隨訪 34年沒有 PTS發(fā)生 ? 治療前： 8例合并 PE， 治療后： 7例 PE減輕， 1例無變化 3例新發(fā) PE，但無臨床癥狀 抗凝治療的問題 ? 標準抗凝能夠預防 PE發(fā)生 溶栓可以提高生活質(zhì)量 ? CDT能否作為 DVT的常規(guī)治療？ 抗凝治療的問題 急性 DVT的導管溶栓 (CDT) 對于出血風險小的大面積急性近端血栓 (例如： 14天的髂股靜脈血栓，一般情況好，預期生命 1年 )患者推薦 CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率 . (Grade 2B) 2022年 ACCP8 指南 急性 DVT的導管溶栓 (CDT) ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（ 2022年 6月） 成功的 CDT治療后，應該聯(lián)合藥物治療，藥物的劑量的頻率不應減少 (Grade 1C). 2022年 ACCP8 指南 成功的 CDT治療后，對于部分患者可以進行球囊擴張或支架治療 (Grade 2C). 出血危險 ? 出血危險可能在抗凝治療的第一個月較高， 然后逐漸下降 ? 抗凝開始時，出血經(jīng)常發(fā)生在原有損傷的部位 抗凝治療 普通肝素 低分子肝素 華法令 抗凝劑的不足 華法林 (口服 ) ? 療效無法預知 ? 起效慢， 必須進行過渡治療 ? 需要經(jīng)常進行昂貴而不方便的監(jiān)測 ? 增加大出血和各種出血事件的風險 肝素 (注射 ) ? 胃腸外給藥，不適用于長期和 /或家庭治療。股靜脈血栓要比遠端 DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險性更高 (B級 ). ? 應該避免采用全身溶栓治療 . ? 對于大面積 PE和血壓過低的患者，應該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療 . ? 總之，對于無論是否存在血流動力學損害的 PE患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法 (FDA批準： tPA 100mg/2h) (B級 ). 深靜脈血栓導管直接溶栓 溶栓治療 手術(shù)取栓治療 推薦 ? 對于出現(xiàn)癥狀，且不進行導管直接溶栓治療的股靜脈 DVT患者，應該考慮采用手術(shù)取栓治療 (C級 ). Cockett 綜合征 不同條件下的推薦預防劑量 ACCP方案 實施方案 普通預防劑量 UFH 5000u BID或 LMWH 3400u/d UFH 6080u/Kg BID或 LMWH 較高危 預防劑量 UFH 5000u TID或 LMWH ＞3400u/d UFH 100/kg BID或 LMWH 高危預防劑量 UFH 5000u TID LMW3400u/d 合并使 GCSIPC UFH 100/kg BID或 LMWH 合并使用 GCSIPC 對外科手術(shù)的預防建議 ACCP方案 實施方案 低危手術(shù) 小手術(shù) , 40, 無危 無需預防（ 1C+） 無需預防 中危手術(shù) 中手術(shù) , 4060, 有危 大手術(shù)， 40， 無危 普通預防劑量（ 1A） 普通預防劑量 較高危 中手術(shù)， ＞ 60，有危 大手術(shù)，＞ 40，有危 較高危預防劑量（ 1A） 較高危預防劑量 高危 多種高危因素 高危預防劑量（ 1C＋） 高危預防劑量 高危因素＋出血風險 僅物理預防措施 2448小時后開始普通預防劑量 高危因素＋大的腫瘤根治術(shù) 出院后繼續(xù)使用（ 2A） 使用時間 710天，下地活動后可停止 對血管外科手術(shù)的預防建議 ACCP方案 實施方案 無危險因素的一般手術(shù) 無需預防（ 2B） 無需預防 合并危險因素的手術(shù) 普通預防劑量（1C＋） 由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈ 全量預防劑量 雙側(cè)下肢手術(shù) * － 普通預防劑量 下肢深靜脈瓣膜修補術(shù) * － 較高危預防劑量 對婦產(chǎn)科預防建議 ? 妊娠時 VTE增加 10倍 . ? 妊娠 612周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異?？赡?. ? 激素替代療法 (HRT)術(shù)前一般不停 . ? 大手術(shù)前 46周?？诜茉兴?(COC). 對麻醉預防的建議 ? 血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉 . ? 硬膜外麻醉導管拔除 4小時內(nèi)不能用LMWH 和戊聚糖 . ? 中 .高危病人術(shù)中可用機械性如間歇充氣壓力泵 (IPC) 梯度壓力襪 (GEC) 預防DVT 抗凝藥物選擇 UFH臨床上常用， APTT－ R ， APTT 4560秒時有保護性，大于 80秒無意義 UFH與 LMWH比較：腎衰時應采用 UFH，不能用 LMWH 華法令是目前最佳口服抗凝藥 （直接凝血酶， ximelagatran是活性前體藥，與華法令和 LMWH相比優(yōu)勢在于無需監(jiān)測，但因?qū)Ω喂τ袚p害，尚未獲批，目前暫不推薦使用） 阿斯匹林在預防靜脈血栓中無效，但尚未引起人們足夠重視 抗凝藥物劑量指南－華法令 ACCP方案 實施方案 第 12天，華法令劑量 510mg 與 UFH或 LMWH重疊 35天，或首劑加倍 下列病人需減量：高齡，營養(yǎng)不良瘦弱，心衰，肝腎功能不佳者 需減量 （5mg） 一般患者為 － 3mg，有高危因素可在 ，有出血風險患者在 INR指標與處理原則 INR水平 出血表現(xiàn) 處理措施 INR輕度高于預期值 無嚴重出血 口服 Vit K INR ≥5