【正文】 縣區(qū)在統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助政策的基礎(chǔ)上，可以建立國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企事業(yè)單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于補(bǔ)助參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和困難職工醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額 4%以內(nèi)的部分，可直接從成本中列支。 醫(yī)學(xué)資料 63 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和考核 ? 第五十六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，根據(jù)本市醫(yī)療保險(xiǎn)需求合理確定。 ? 第五十七條 本市市、縣區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)并取得 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審查批準(zhǔn)并發(fā)給 《 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證 》 ，同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。 醫(yī)學(xué)資料 64 ? 第五十八條 建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。對(duì)確因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，須由縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院就醫(yī)證明，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字，并在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，待病情相對(duì)穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)到下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。 ? 第五十九條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)住院協(xié)查制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)省內(nèi)異地住院的參保人員，可以委托住院地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。本市各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托書(shū)后，應(yīng)對(duì)異地住院人員進(jìn)行核查，并將結(jié)果及時(shí)反饋委托方。 醫(yī)學(xué)資料 65 ? 第六十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)外購(gòu)藥品、外檢費(fèi)用的監(jiān)管。除確因病情急需的外購(gòu)藥品、外檢項(xiàng)目外一律不得進(jìn)入住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。 ? 第六十一條 本市市、縣區(qū)范圍內(nèi)經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)年檢合格，持有 《 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證 》 、《 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證 》 和 《 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 》 的零售藥店，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審查并發(fā)給《 定點(diǎn)零售藥店資格證 》 ，同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議后，方可為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)。 醫(yī)學(xué)資料 66 ? 第六十二條 積極探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高保障績(jī)效。結(jié)合基金預(yù)算管理，探索實(shí)行總額預(yù)付辦法；結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)方法；結(jié)合住院和門(mén)診大病統(tǒng)籌，探索實(shí)行按病種付費(fèi)改革。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制定。 醫(yī)學(xué)資料 67 ? 第六十三條 定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定： ? （一）設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)窗口； ? （二）使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志的結(jié)算單； ? （三）實(shí)行掛號(hào)、診療、劃價(jià)、記帳、交費(fèi)、取藥一條龍服務(wù)制度并提供醫(yī)療費(fèi)用日清單查詢服務(wù)； ? （四）執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)； ? （五）因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)； ? （六）實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。 醫(yī)學(xué)資料 68 ? 第六十四條 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為： ? （一）將不符合享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件人員的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍； ? （二）將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍； ? （三）違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將未經(jīng)門(mén)診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院； ? （四）違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解為兩次或者多次住院； 醫(yī)學(xué)資料 69 ? （五）采用虛假宣傳，或者通過(guò)承諾減免應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用、提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院； ? （六）違反衛(wèi)生行政主管部門(mén)制定的住院病人管理規(guī)定，已經(jīng)辦理了住院手續(xù)但允許病人不住院接受治療； ? （七）偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)； ? （八）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用； ? （九）與患者串通冒名住院； ? （十）醫(yī)囑與實(shí)際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符； ? （十一）違反物價(jià)管理規(guī)定； ? （十二）其他騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。 醫(yī)學(xué)資料 70 ? 第六十五條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供城鎮(zhèn)基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為： ? （一）不按處方規(guī)定配 (售 )藥品； ? （二）將不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的商品換為屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)行銷(xiāo)售； ? （三）為參保人員提供個(gè)人帳戶變現(xiàn)服務(wù)； ? （四）其他套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。 醫(yī)學(xué)資料 71 ? 第六十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布獲得定點(diǎn)資格并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單，定期向社會(huì)公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、患者負(fù)擔(dān)比例、轉(zhuǎn)院率等信息，方便參保人員選擇就醫(yī)。 ? 第六十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度。具體考核辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生、發(fā)改、藥監(jiān)、財(cái)政等部門(mén)另行制定。 醫(yī)學(xué)資料 72 第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督 ? 第六十八條 城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)核算，按照“以收定支、收支平衡”的原則，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T(mén)、單位或個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 ? 第六十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)決算制度和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。 ? 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)籌基金預(yù)警報(bào)告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，提出防范措施，并及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)報(bào)告，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)分析研究后報(bào)市政府。 醫(yī)學(xué)資料 73 ? 第七十條 當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。 ? 第七十一條 市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)與財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，市審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 ? 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及統(tǒng)籌基金使用情況，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。 醫(yī)學(xué)資料 74 第九章 法律責(zé)任 ? 第七十二條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員和參保人員違反本辦法規(guī)定的，嚴(yán)格按照 《 中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法 》 等法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處罰。 ? 第七十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中徇私舞弊、以權(quán)謀私，或者利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，以及工作失職造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人依法給予處分。 醫(yī)學(xué)資料 75 第十章 附 則 ? 第七十四條 離休人員、老紅軍醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不變，醫(yī)療管理辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? 第七十五條 本辦法自印發(fā)之日起施行，由市人社局負(fù)責(zé)具體解釋，有效期限五年。 《 定西地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 》 (定行署發(fā) 〔 2022〕 32號(hào) )、 《 定西地區(qū)（本級(jí)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法 》 （定行署發(fā) 〔 2022〕 48號(hào)）、 《 定西地區(qū)（本級(jí)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 》 （定行署發(fā) 〔 2022〕 49號(hào)）、 《 調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定的暫行辦法 》（定行署辦發(fā) 〔 2022〕 97號(hào)）、 醫(yī)學(xué)資料 76 第十章 附 則 ? 《 定西市大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法 》 （定政辦發(fā)〔 2022〕 98號(hào)）、 《 定西市特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法 》 （定政辦發(fā) 〔 2022〕 99號(hào)）、 《 定西市直單位異地安置退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法 》 （定政辦發(fā)〔 2022〕 30號(hào)）、 《 定西市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 》 （定西市人民政府 2022年第 11號(hào)令） 《 定西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌方案 》 （定政辦發(fā) 〔 2022〕159號(hào)）、 《 定西市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行） 》 (定政發(fā) 〔 2022〕 54號(hào) )、 《 定西市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn) 》 （定政辦發(fā) 〔 2022〕218號(hào)）文件同時(shí)廢止，市人民政府以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國(guó)家和省上有新規(guī)定的，從其規(guī)定。