【正文】 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 ? （四）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診疾病準(zhǔn)入退出機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照特殊門診疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審查納入統(tǒng)籌管理。對(duì)于經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后達(dá)不到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的特殊門診病人要及時(shí)予以退出。具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。 醫(yī)學(xué)資料 49 ? 第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示特殊門診就醫(yī)證（卡），接診醫(yī)師核實(shí)參保人員身份后，根據(jù)病癥進(jìn)行對(duì)證治療，并在特殊門診病歷上詳細(xì)記錄病情和治療方案。 ? 對(duì)患有特殊疾病的參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)師應(yīng)按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn) 《 三個(gè)目錄 》 的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計(jì)劃，一次處方給藥量最長(zhǎng)不超過(guò) 15天。對(duì)確因病情需要使用 《 三個(gè)目錄 》 內(nèi)部分支付及 《 三個(gè)目錄 》 外的藥品和診療時(shí)需征得本人同意并在病歷上簽字，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室對(duì)長(zhǎng)期特殊門診患者建立健康檔案，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨時(shí)核查；一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按照規(guī)定給予處罰。 ? 經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員按批準(zhǔn)的特殊疾病，在本人 《 申請(qǐng)表 》中所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行診治和購(gòu)藥。 ? 特殊門診疾病患者所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的定點(diǎn)零售藥店原則上在一年內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，須經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意。 醫(yī)學(xué)資料 50 ? 第四十條 在年度統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)城鎮(zhèn)職工、居民分別按 70%和50％的比例在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。 ? 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診補(bǔ)助實(shí)行最高限額。各種癌癥、肝硬化失代償期、白血病、器官移植術(shù)后的抗排斥治療、尿毒癥的患者按每個(gè)統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過(guò) 10000元、居民不超過(guò) 3000元補(bǔ)助，其余病種的患者按每個(gè)統(tǒng)籌年度城鎮(zhèn)職工不超過(guò) 3000元、居民不超過(guò) 1000元補(bǔ)助。 醫(yī)學(xué)資料 51 ? 第四十一條 參保人員發(fā)生的下列特殊門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付： ? ； ? 、用量和診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)的門診費(fèi)用； ? ； ? ； ? 醫(yī)學(xué)資料 52 ? 第四十二條 特殊門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人員按審批病種診治發(fā)生的在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，憑有效身份證明、特殊門診病歷、費(fèi)用結(jié)算單、處方等材料于當(dāng)年 5月、 11月到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 ? 第四十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。按照參保城鎮(zhèn)居民每人每年 80元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用。結(jié)算年度內(nèi)參保居民在實(shí)行直接結(jié)算的二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn) 50元以上部分，統(tǒng)籌基金支付 50％。其最高支付限額為每人每年 100元 ,超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。 醫(yī)學(xué)資料 53 ? 第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)就診管理。凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，依照“屬地管理、就地就近”的原則在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。 ? 參保居民每年度只能選定一個(gè)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因居住等原因，需更換門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，變更期限為一年。 ? 參保居民憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、身份證和戶口本在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，及時(shí)登記就醫(yī)信息，建立普通門診檔案。填寫(xiě)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診病歷。 ? 參保居民就醫(yī)時(shí)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能明確診斷或超出其治療范圍的，經(jīng)首診大夫簽字后再轉(zhuǎn)到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。轉(zhuǎn)診后發(fā)生的門診費(fèi)先由患者墊付，再到其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。 醫(yī)學(xué)資料 54 ? 第四十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式。參保居民診療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人實(shí)行直接結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑費(fèi)用結(jié)算單，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期審核撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 醫(yī)學(xué)資料 55 ?第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位，應(yīng)向縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門遞交規(guī)定的申請(qǐng)材料，經(jīng)核準(zhǔn)后與縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并要嚴(yán)格遵守門診統(tǒng)籌各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到恰當(dāng)治療；通過(guò)控制次均就診費(fèi)用、人均處方量、人均處方費(fèi)用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，最大限度地減少不合理的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。 ?第四十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定與管理。申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位，應(yīng)向縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門遞交規(guī)定的申請(qǐng)材料，經(jīng)核準(zhǔn)后與縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并要嚴(yán)格遵守門診統(tǒng)籌各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規(guī)范，為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到恰當(dāng)治療；通過(guò)控制次均就診費(fèi)用、人均處方量、人均處方費(fèi)用等途徑遏制醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，最大限度地減少不合理的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。 醫(yī)學(xué)資料 56 ? 第四十七條 參保人員不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為： ? （一）與醫(yī)院串通介紹不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院； ? （二）將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用； ? （三）偽造或者冒用他人的社會(huì)保障卡就醫(yī)； ? （四）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)和醫(yī)療文書(shū)，虛報(bào)、冒領(lǐng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金； ? （五）倒賣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目單和醫(yī)用材料； ? （六）其他套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。 醫(yī)學(xué)資料 57 ? 第四十八條 參保單位不得有下列騙取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為： ? （一）將不屬于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人員列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍； ? （二）提供虛假材料，造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失； ? （三）其他造成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。 醫(yī)學(xué)資料 58 ? 第四十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍： ? （一）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的； ? （二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的； ? （三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； ? （四）女職工生育的； ? （五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； ? （六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； ? （七）在境外就醫(yī)的。 ? （八）因意外傷害、自殘、吸毒等因素發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 ? 第五十條 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。具體辦法按照人力資源和社會(huì)保障部 《 社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法 》 執(zhí)行。 醫(yī)學(xué)資料 59 第六章 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 第五十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源： （一）用人單位和參保職工個(gè)人繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余中按 5%調(diào)劑的部分； （三）同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼； （四）其他收入。 醫(yī)學(xué)資料 60 ? 第五十二條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集由參保職工個(gè)人按每人每年 120元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。有條件的單位也可由用人單位和職工共同繳納，由用人單位代扣后于每年 3月底一次性繳清。 ? 第五十三條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保職工在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)住院費(fèi)用和特殊門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額最大值以上部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大額醫(yī)療費(fèi)用，從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金中補(bǔ)助 80%，年最高支付限額為 18萬(wàn)元。 醫(yī)學(xué)資料 61 ? 第五十四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷程序： ? （一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)外地住院，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。 ? （二）異地工作的參保職工和出差、學(xué)習(xí)、探親、事假在外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑單位介紹信、本人身份證復(fù)印件、當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入、出院證明、住院費(fèi)用結(jié)算單、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件，經(jīng)所在單位主管領(lǐng)導(dǎo)在住院費(fèi)用結(jié)算單上簽字認(rèn)可后，由經(jīng)辦人員到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。 醫(yī)學(xué)資料 62 ? 第五十五條 各