【正文】 一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。收支預(yù)算經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。2月28日前，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制下一全市基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，預(yù)算包括全市匯總預(yù)算和各縣（區(qū)）分預(yù)算。預(yù)算編制完成后，經(jīng)市人力資源和社會保障局審核、市財政局復(fù)核后，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行，并報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。第二十六條 建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區(qū)）按照2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算數(shù)據(jù)，將統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余的30%上解市財政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額的20%按月上解市級調(diào)劑基金?？h（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上報待遇支付情況統(tǒng)計表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險基金使用計劃。在當(dāng)期基金征繳率不低于95%、歷年欠費回收率不低于60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報市人力資源和社會保障部門、市財政部門審批后，可動用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請市級調(diào)劑基金進行調(diào)劑。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分（下同）。第二十七條 建立市級個人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額的20%按月上解市級個人帳戶資金清算金。市級個人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個人應(yīng)繳納的2%基本醫(yī)療保險費加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分（下同）。第二十八條 實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金財務(wù)制度對基金的管理嚴格實行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會計科目，分戶、分賬核算。市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險待遇支付費用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。支出戶年末無余額。第二十九條用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。第三十條鼓勵社會各界對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況實行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報，屬實的，對舉報人按《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》給予獎勵。第三十一條人力資源和社會保障部門、財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計；建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。第三十二條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因出國定居、應(yīng)征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會醫(yī)療保險等情況，當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個自然保險費用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應(yīng)參加遷入地的基本醫(yī)療保險，并自行終止與本市的醫(yī)療保險關(guān)系。參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費用尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中的一種社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中一個統(tǒng)籌區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。第四章醫(yī)療保險待遇第三十三條本辦法實施后，新成立的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十四條機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費的，從中斷繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，需補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從停止繳費的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。第三十五條 新參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費滿12個月后，從第13個月起享受醫(yī)療保險待遇。已參保的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時須補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續(xù)保，續(xù)保時不但要補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保之日起滿6個月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費超過六個月（含六個月）以上的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。第三十六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。在一個保險內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。第三十七條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等）300元。在一個醫(yī)療保險內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實行補差。第三十八條統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。（二）退休人員：三級甲等醫(yī)院85%，三級乙等醫(yī)院90%，二級醫(yī)院95%，一級醫(yī)院98%。第三十九條統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決。最高支付限額按累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）?？缱≡旱谋敬巫≡嘿M用以入院的限額為限累加計算。參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。第四十條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時進行調(diào)整。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第四十一條在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。異地居住人員，在其所居住的省（自治區(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）以外其他?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機構(gòu)工作的參保人員（下同）。第四十二條參保人員住院期間在所住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予支付。第四十三條進入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：住三級醫(yī)療機構(gòu)每人每天30元、住二級醫(yī)療機構(gòu)每人每天28元、住一級醫(yī)療機構(gòu)每人每天26元。參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個人自費。參保人員因患特殊疾?。ㄈ绱竺娣eⅡ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)由個人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。第四十四條參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注為“乙類藥品”的，個人先自付該藥品費用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。第四十五條參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注“部分支付項目”費用的，在職人員個人先自付該項 21 費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。第四十六條參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價部門允許另行收費的醫(yī)用材料費，在職人員個人先自付該項費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。第四十七條統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病?？漆t(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市精神病?？漆t(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)及價格調(diào)整情況、醫(yī)療保險基金承受能力，與臨滄市精神病?？漆t(yī)院協(xié)商后確定。第四十八條參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付：（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)項目的費用；（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進行治療的費用；（四）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用；（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用；（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進行責(zé)任認定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分；（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；（九）因工（公）負傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用；（十）已由其他社會保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛床住院的費用；超過規(guī)定出院帶藥量的費用；（十二）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用；（十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；（十四）國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。第五章 醫(yī)療服務(wù)管理第四十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療機構(gòu)憑參保人員的社會保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居 24 住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具，下同）等材料為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月申報結(jié)算。參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)