【正文】 療費用不能與住院醫(yī)療費用合并計算。參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規(guī)定的急診搶救醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按住院有關規(guī)定標準支付。第八十七條用人單位及其職工和靈活就業(yè)參保人員欠繳基本醫(yī)療保險費時，定點醫(yī)療機構仍應按本細則的規(guī)定履行醫(yī)保有關手續(xù)。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用全部由個人墊付，統(tǒng)籌基金不予支付。用人單位及參保人員在規(guī)定的時限內(nèi)補繳保費后，醫(yī)保經(jīng)辦機構再通知定點醫(yī)療機構為其辦理醫(yī)保結算手續(xù)。第八十八條參保人員因急診搶救在非定點醫(yī)療機構以及在外地醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，從出院之日起60日內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復印件）、社會保障卡（醫(yī)保IC卡）、診斷證明、病歷復印件（出院小結、首頁、住院病歷、醫(yī)囑單等加蓋醫(yī)院公章）、有效票據(jù)、費用明細總清單、相關審批或登記備案手續(xù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請審核報銷。按規(guī)定報銷的醫(yī)療費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構通過銀行轉賬方式撥至本人社會保障卡（醫(yī)保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。超過60日不辦理審核報銷的，醫(yī)保經(jīng)辦機構不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。第九章市級風險調(diào)劑金建立與使用第八十九條為防范基金風險，確保醫(yī)療保險基金的正常運行和參保人員待遇的落實，本著預算管理、基金調(diào)劑、風險共擔的原則，建立市級醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度。第九十條市級在社會保障資金財政專戶下設立“醫(yī)療保險風險調(diào)劑金”專戶，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，接受審計、財政部門監(jiān)督。第九十一條市級風險調(diào)劑金按各縣(市、區(qū))和市本級上年度應征繳統(tǒng)籌基金總額的10%提取。各縣(市、區(qū))和市本級經(jīng)同級人力資源和社會保障部門、財政部門審核后，按規(guī)定比例在每年的第一季度一次性向市“醫(yī)療保險風險調(diào)劑金”專戶上解。第九十二條風險調(diào)劑金調(diào)劑的范圍：因政策調(diào)整、發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災害等非管理原因導致醫(yī)療保險基金當期收不抵支的，可先申請使用風險調(diào)劑金解決。年度使用風險調(diào)劑金的總額原則上不超過各自累計上繳調(diào)劑金額度的2倍，不足部分從當?shù)貧v年基金結余中解決，仍有缺口的由同級政府負責解決。第九十三條有下列情形之一的，經(jīng)市人力資源和社會保障部門、財政部門核實，風險調(diào)劑金不予調(diào)劑：(一)未按時足額繳納市級風險調(diào)劑基金的；(二)未嚴格執(zhí)行全市醫(yī)療保險統(tǒng)一政策的；(三)未完成當年醫(yī)療保險擴面征繳計劃任務的；(四)擅自調(diào)整醫(yī)?；鹗罩ьA算的；(五)玩忽職守、疏于管理，造成醫(yī)療保險基金重大損失的；(六)同級財政年初預算不足及配套資金不能及時到位的。第九十四條風險調(diào)劑金申請撥付程序。符合市級風險調(diào)劑金申請條件的縣（市、區(qū)），同級人力資源和社會保障、財政部門于一個年度結束后一個月內(nèi)提出書面申請，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，報市人力資源和社會保障、財政部門審批。符合條件的，由市人力資源保障部門會同財政部門將風險調(diào)劑資金撥付到縣(市、區(qū))財政醫(yī)療保險基金專戶。市本級申請使用風險調(diào)劑金的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構提出補助報告，經(jīng)市人力資源社會保障行政部門和市財政部門審核同意后使用。第九十五條市人力資源和社會保障部門、財政部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)市級風險調(diào)劑金的使用情況，適時調(diào)整風險調(diào)劑金使用范圍和籌資比例，報市政府批準后執(zhí)行。第十章法律責任第九十六條用人單位不辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫(yī)療保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。第九十七條用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社保經(jīng)辦機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險基金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。第九十八條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門依據(jù)情節(jié)輕重進行通報批評，限期整改，責令中止3至12個月醫(yī)保服務資格；拒不整改或整改無效的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議；騙取醫(yī)療保險基金的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關規(guī)定處理。（一）未認真核驗身份證明和社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）導致他人冒名住院的；（二）將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的；（三）利用參保人員的醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保基金的；（四）采取虛記費用、重復收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費用票據(jù)等手段騙取醫(yī)療保險基金的；（五）不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的；（六）違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫(yī)療保險基金損失的；（七）允許使用醫(yī)保個人賬戶資金購買規(guī)定范圍外的日用品或利用社會保障卡（醫(yī)保IC卡）合謀套取現(xiàn)金的；（八）進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷等，套取醫(yī)?；鸬模唬ň牛┺D借醫(yī)療保險POS（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用個人賬戶基金進行結算的；（十）違反醫(yī)療保險有關政策法規(guī)的其他行為。第九十九條參保人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)情節(jié)輕重進行約談或通報批評，調(diào)整其社會保障卡（醫(yī)保IC卡）使用結算方式，由持卡就醫(yī)即時結算改為個人全額墊付后再報銷；騙取醫(yī)療保險待遇的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關規(guī)定處理。(一)將本人的社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）轉借他人使用，進行看病就醫(yī)購藥的；(二)冒用他人的社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）看病就醫(yī)購藥的；(三)采取重復就診或偽造、變造病歷、處方、診斷證明、醫(yī)療費用票據(jù)等方式騙取醫(yī)保基金的；(四)利用醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥進行非法倒賣的。(五)違反醫(yī)療保險有關政策法規(guī)的其他行為。第一百條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未履行醫(yī)療保險法定職責的；（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；（五）有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)其他行為的。第十一章附則第一百零一條根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況，市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門可以對職工基本醫(yī)療保險的繳費標準、待遇支付標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準后實施。第一百零二條本實施細則由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。第一百零三條本實施細則自2012年10月1日起施行，有效期至2017年9月30日。以前制定的有關城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策與本細則不一致的，以本細則為準。32 / 32