xx縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則-資料下載頁
2025-09-19 12:53本頁面
【正文】 學等法定不在校期間，在高校外發(fā)生的普通門診費用， 先由學生個人墊付，返校后由學校統(tǒng)一審核報銷。 六、門診結(jié)算管理 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌費用的結(jié)算執(zhí)行“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的付費方式，對參保職工、參保居民發(fā)生的門診費用分別與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 （一）控制指標 職工醫(yī)保 總量控制指標=職工定點人數(shù)定額標準；月度控制指標=職工當月定點人數(shù)定額標準247。12。 居民醫(yī)保 總量控制指標=居民定點人數(shù)定額標準；月度控制指標=居民當月定點人數(shù)定額標準247。12。 定額標準由人力資源社會保障部門另行通知。 （二）月度結(jié)算 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算時，高于月度控制指標的，按月度控制指標支付，超過部分暫不結(jié)算，留待年終清算時按規(guī)定一并結(jié)算。 （三）年終清算 每醫(yī)療年度第一個月，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)上年度門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進行清算。 年終清算時，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用，不超過當年度總量控制指標的，結(jié)余部分定點 醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；合理超支在10％以內(nèi)（含）的部分，根據(jù)考核情況，統(tǒng)籌基金按60％左右的比例負擔；合理超支在10%20%（含）的部分，根據(jù)基金承受能力，統(tǒng)籌基金按40％左右的比例負擔；超支20％以上的部分，由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。 七、監(jiān)督檢查 （一）實施網(wǎng)絡實時監(jiān)管 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應按照規(guī)定要求通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時傳輸參保人員門診統(tǒng)籌待遇享受情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡作用，組織開展實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，促進門診統(tǒng)籌規(guī)范運行。 （二）進行實地稽查 通過深入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查人證相符、因病施治、合理收費等情況，督促門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)強化管理。 （三）定期抽取病案檢查 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應認真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度組織專家進行病案抽查，抽查率不低于5%。按照醫(yī)療費用初審、復審、會審“三審”工作制度，對費用清單、統(tǒng)籌結(jié)算單等材料逐一審核，嚴把病與藥、藥與量、量與費等各個關口，遏制不合理費用的發(fā)生。 （四）違規(guī)處理 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用實施審核過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用，嚴格按協(xié)議進行處理。情節(jié)嚴重的，按照社會保險基金管理有關規(guī)定依法追究定點醫(yī)療機構(gòu)以及工作人員或參保人員責任。具體處罰按市人力資源社會保障局《XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）有關規(guī)定執(zhí)行。 八、其他事項 （一）本實施細則自發(fā)布之日起實施。 （二）本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。 第14頁 共14頁
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