【正文】 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條 本市社會基本醫(yī)療保險參保人適用本辦法。離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。第三條 社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（下稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。第四條 門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌，單獨建賬，納入財政專戶管理。門診統(tǒng)籌基金收不抵支時，采取動用門診統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金、調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。第五條 市、區(qū)人民政府應(yīng)保證門診統(tǒng)籌基金的籌集，并按本辦法規(guī)定將應(yīng)由財政補貼的門診統(tǒng)籌費用列入財政預(yù)算。第六條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。區(qū)勞動保障行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務(wù)所負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的費用籌集、待遇給付、財務(wù)核算及門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。市勞動保障信息中心負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的信息化建設(shè)工作。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。市財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。市審計部門按規(guī)定對門診統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。市社會保險基金監(jiān)督委員會依法對門診統(tǒng)籌基金實行社會監(jiān)督。市、區(qū)人民政府其它相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)在各自的職能范圍內(nèi)，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。第二章 基金籌集第七條 門診統(tǒng)籌基金由以下來源構(gòu)成：（一）職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金安排的資金。（二）市、區(qū)兩級財政補貼。（三）個人繳費。（四）社會捐贈。（五）其它收入。第八條 門診統(tǒng)籌基金按社會保險（下稱社保）定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。（一）職工醫(yī)療保險參保人的費用籌集。，其中領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員的費用從失業(yè)保險基金中安排。（二）外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險參保人的費用由大病醫(yī)療保險基金安排。（三）未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的費用籌集。、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金各安排50元。其中財政補貼部分及低保、重度殘疾人員個人繳費部分，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。第九條門診統(tǒng)籌基金的征收。（一）各項基金（含職工醫(yī)療保險個人賬戶基金）安排的資金，由市財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。（二）財政補貼由市、區(qū)財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃撥到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。（三）個人繳納的費用與未成年人醫(yī)療保險費及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費合并征收。第十條 市勞動保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、市勞動保障信息中心開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費列入市財政預(yù)算；各區(qū)勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務(wù)所開展相關(guān)工作所需經(jīng)費列入各區(qū)財政預(yù)算。第三章 醫(yī)療待遇第十一條 社會基本醫(yī)療保險在保參保人直接納入門診統(tǒng)籌，新參保人員自參保繳費之日起納入門診統(tǒng)籌。第十二條 參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：（一）普通門診診查費。（二）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。（三）三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。第十三條 經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費及符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。第十四條 參保人社保內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保末。第十五條 參保人欠繳門診統(tǒng)籌費的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定補繳的，其在欠費期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用可予以支付。第十六條 社保內(nèi)參保人在社會基本醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。第十七條 門診統(tǒng)籌基金不予支付以下費用：（一）非治療性費用：掛號費、救護(hù)車費、會診交通費等。（二）各種按摩保健用品費用。（三）手法推拿費用。（四）殘疾康復(fù)費用、麻風(fēng)病治療費用。（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗光、配鏡、眼科準(zhǔn)分子激光治療等費用。（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費用。（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費用。（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用（無民事行為能力的人除外）。（九）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用。（十）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用。（十一）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。第四章 醫(yī)療管理第十八條 門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療。市勞動保障行政部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。門診統(tǒng)籌定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。第十九條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間、信息系統(tǒng)等方面應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求。第二十條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保內(nèi)，對服務(wù)的參保人群使用自費項目的總費用不得超過醫(yī)療總費用的20%。第二十一條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。第二十二條 參保人應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)，社保內(nèi)不得變更，但工作調(diào)動或住址變動除外。第二十三條 參保人下一社保需重新選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)于下一社保開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。第二十四條 參保人因工作調(diào)動或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料到原門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)。第二十五條 參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為該機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險定點的市級?？漆t(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。第二十六條 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。第二十七條 參保人所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行按月結(jié)算，清算。第二十八條 參保人轉(zhuǎn)診、急診或欠費補繳期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由個人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。第二十九條 參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個人使用。第三十條 門診統(tǒng)籌按基金籌資總額的4%建立調(diào)劑金，用于門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)因服務(wù)人群年齡、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成定額超支的適度補償。補償原則上不超過當(dāng)年調(diào)劑金總額。第三十一條 建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘９芾砗湍杲K檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費用償付及獎懲掛鉤。對實行收支兩條線的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，考核結(jié)果同時與財政經(jīng)費撥付掛鉤。第五章 監(jiān)督和法律責(zé)任第三十二條 門診統(tǒng)籌基金監(jiān)督按《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細(xì)則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六章 附則第三十三條 本辦法所稱“社會基本醫(yī)療保險”包括本市職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。本辦法所稱“普通門診”是指本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。本辦法所稱“社保”指每年7月1日至次年6月30日。第三十四條 社保內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費用不予退還。第三十五條 建立門診統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金，用于在不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)期間，化解門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險及逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平等。風(fēng)險儲備金于門診統(tǒng)籌制度實施當(dāng)年按社會基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金總額的10%一次性提取。第三十六條 對門診統(tǒng)籌費用籌集標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)劑金提取比例及醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。第三十七條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法及醫(yī)療費用結(jié)算辦法由市勞動和社會保障局另行制定，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。