【正文】 他人就醫(yī)。㈡ 冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)。㈢ 私自偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)。㈣ 偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。㈤ 其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第七章 各部門職責(zé)第三十三條 各級(jí)人民政府對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé)，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征收工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制和工作經(jīng)費(fèi)按原渠道執(zhí)行。第三十四條 市人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、擴(kuò)面征繳、信息化建設(shè)和管理、待遇支付、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理等工作。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其原有職能不變，作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用的初審和報(bào)銷等相關(guān)工作。各縣（市、區(qū)）社?！?— 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報(bào)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所（原勞動(dòng)保障事務(wù)所）的主要職責(zé)：對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核、造冊(cè)登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結(jié)報(bào)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作；處理日常工作及業(yè)務(wù)咨詢；完成上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。各村委會(huì)指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負(fù)責(zé)本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和指導(dǎo)工作，并及時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入基金財(cái)政專戶。第三十五條 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。第三十六條 公安部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。第三十七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)管理,將醫(yī)保經(jīng)辦管理人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)以及啟動(dòng)等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。第三十八條 審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)基金收支情況進(jìn)行審查監(jiān)督。第三十九條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，加快衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。第四十條 教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的參保組織工作。第四十一條 民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)部門提供低保對(duì)象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時(shí)撥付。第四十二條 食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。第四十三條 物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的制定和監(jiān)督管理工作?！?0—第四十四條 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人身份的確認(rèn)，并向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門提供確認(rèn)后的名單。第八章 附 則第四十五條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金出現(xiàn)“入不敷支”時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。第四十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第四十七條 本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及相關(guān)配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號(hào)）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號(hào)）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日?！?1—第五篇：揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)參 保 繳 費(fèi)一、參保范圍（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下統(tǒng)稱參保人）；（二）本市行政區(qū)域內(nèi)各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童；（三）在本市暫住一年以上，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非本市戶籍外來務(wù)工人員。二、繳費(fèi)辦法、標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)時(shí)間（一）繳費(fèi)辦法：城鄉(xiāng)居民按（112月）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付；（三）繳費(fèi)時(shí)間：每年的9月1日至11月30日，在規(guī)定的繳費(fèi)截止日期前繳交下一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)；（四）城鎮(zhèn)戶籍低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，除省級(jí)財(cái)政和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療救助金補(bǔ)助后的差額部分，由縣財(cái)政分擔(dān)。農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象參保需個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由縣財(cái)政和社會(huì)醫(yī)療救助金分擔(dān)。三、參保繳費(fèi)所需資料、程序（一）所需資料城鄉(xiāng)參保居民的身份證和戶口本的原件、復(fù)印件。近期免冠彩照1張（1寸）；以前已參保的，還應(yīng)攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。（二）辦理程序參保人原則上按戶籍所在地參保。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農(nóng)村居民到村委辦理。2013年起新參保的,由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所發(fā)給《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。醫(yī) 療 待 遇一、享受醫(yī)保待遇條件參保人按繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。二、定點(diǎn)醫(yī)院的確定（一）定點(diǎn)醫(yī)院：揭西縣人民醫(yī)院、揭西縣第二人民醫(yī)院、揭西縣中醫(yī)院、揭西縣婦幼保健院、揭西縣骨傷科醫(yī)院和縣內(nèi)其它15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層衛(wèi)生院（含市內(nèi)其它縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；（二）市外定點(diǎn)醫(yī)院：市人力資源和社會(huì)保障局在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、參保人住院申報(bào)程序、住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)（一）參保人就醫(yī)實(shí)行住院申報(bào)制度。當(dāng)事人或委托人在定點(diǎn)醫(yī)院填寫《揭西縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院即時(shí)結(jié)算審批表》（一式兩份）；同時(shí)需當(dāng)事人提供以下資料：參保人身份證（戶口本）復(fù)印件；《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證》、《新農(nóng)合醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》復(fù)印件；符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證（手冊(cè)）的參保產(chǎn)婦，需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)證原件及復(fù)印件；符合計(jì)劃生育政策，確實(shí)無法提供生育服務(wù)證原件及復(fù)印件的，需提供村（居）委證明，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計(jì)生部門加情況屬實(shí)意見；入院患者屬意外受傷的，需提供村（居）委會(huì)證明書；隨母報(bào)銷的，需提供嬰兒出生證及父母親結(jié)婚證復(fù)印件（上年12月1日后出生的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按母親的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。以上所需復(fù)印件，由定點(diǎn)醫(yī)院專職人員校對(duì)與原件無誤后，原件退還參保人。（二）參保人就醫(yī)時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；（三）醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參保人因病在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，住院費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。出院時(shí)只須結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用（含住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣社保局結(jié)算；參保人異地住院或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行。先由個(gè)人墊付，出院后60天內(nèi)由當(dāng)事人或委托人向參保繳費(fèi)所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，需帶齊下列資料：①參保患者身份證、醫(yī)保證或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》；②住院申報(bào)表；③就診醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》；④住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票；⑤住院費(fèi)用明細(xì)清單；⑥參?；颊咴谵r(nóng)村信用社開戶的銀行存折賬號(hào)復(fù)印件（未開戶的要先開戶）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所應(yīng)于每月15日、30日將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用匯總后報(bào)送縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》核定。若因病情需要，確須使用自費(fèi)藥品、貴重材料、自費(fèi)診療項(xiàng)目的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者或其家屬說明并經(jīng)患者或其家屬簽名確認(rèn)，費(fèi)用由患者個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人住院就醫(yī)，持參保證件到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（危、急病人不受此限制）。參保人在定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額6萬元以下的由個(gè)人、統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，具體如下：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（1）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元；（2）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（我市在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300，二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院600元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。（3）本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院800元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為600元。（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，實(shí)行零起付。其個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，按市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）報(bào)銷比例（1）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。（2）在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括本市轉(zhuǎn)診）報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。（3）在本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。（4）對(duì)特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫(yī)療費(fèi)用給予照顧，報(bào)銷比例不分市內(nèi)或市外，定點(diǎn)或非定點(diǎn)統(tǒng)一為80%。（三）報(bào)銷限額參保人累計(jì)可報(bào)銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用限額（含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按75%比例賠付，累計(jì)實(shí)際賠付限額10萬元。五、城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不予支付的情形（一）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；（二）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。以上政策執(zhí)行時(shí)間：2013年1月1日揭西縣人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)系電話：5591251揭西縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局聯(lián)系電話：5581823