xx縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(存儲(chǔ)版)
【正文】 手續(xù)。 經(jīng)治醫(yī)師要按照因病施治原則，認(rèn)真按照國(guó)家、省衛(wèi)生行政部門病歷規(guī)范書寫門診病歷，處方量控制在急性病3天、慢 性病7天以內(nèi)。 駐泰高校大學(xué)生在符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實(shí)習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，在高校外發(fā)生的普通門診費(fèi)用， 先由學(xué)生個(gè)人墊付，返校后由學(xué)校統(tǒng)一審核報(bào)銷。 （三）年終清算 每醫(yī)療年度第一個(gè)月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行清算。具體處罰按市人力資源社會(huì)保障局《XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （四）違規(guī)處理 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行處理。 定額標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障部門另行通知。不得將總量控制指標(biāo)簡(jiǎn)單分解到每個(gè)月；不得誘導(dǎo)參保患者使用門診統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項(xiàng)目和藥品等。 參保人員就診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的社會(huì)保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規(guī)定的方可辦理門診統(tǒng)籌就診手續(xù)。 網(wǎng)上簽約，是通過(guò)人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站中的個(gè)人網(wǎng)上簽約程序，自主選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約方式。達(dá)不到最低簽約人數(shù)的，暫不作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。 （三）門診定點(diǎn)服務(wù)要求 健全規(guī)章制度 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。 （四）不享受待遇情形 以下情形不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍： 在簽約定點(diǎn)之外就醫(yī)的； 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； 應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的； 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； 享受門診慢性大病待遇的參保人員不再享受治療相應(yīng)病種的門診統(tǒng)籌待遇；參保人員在住院期間不重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇； 其他不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的。 （3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；自由職業(yè)者在醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)停止享受門診統(tǒng)籌待遇。 記入辦法 個(gè)人賬戶按以下辦法記入： （1）第二章第五條“上年度”，均為自然年度。 一、基金籌集與管理 （一）基金籌集方式 城鎮(zhèn)職工 自2013年4月1日起，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)（即按10%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的參保人員，按時(shí)足額繳費(fèi)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，按月劃入門診統(tǒng)籌基金。 （4）本醫(yī)療年度在職職工工資收入、退休人員養(yǎng)老金增減變化時(shí)，個(gè)人賬戶記入基數(shù)年內(nèi)不再調(diào)整。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；足額補(bǔ)繳欠費(fèi)的下月起恢復(fù)門診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 （二）服務(wù)協(xié)
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