【正文】 合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可以由個人賬戶金支付。第十七條 每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫(yī)療。第二十條 職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。第二十六條 參保人持本人有效就醫(yī)證件到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：（一）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險基金損失；（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險基金；（三）使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用，或者將基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用；（四）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成基本醫(yī)療保險基金損失；（五）無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個人支付；（六）不按外配處方配藥，串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料或?qū)⒒踞t(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金支付；（七）利用參保人個人賬戶金套取現(xiàn)金；（八）其他騙取基本醫(yī)療保險基金或者造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。第六章 法律責(zé)任第三十六條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。市社會保險行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，適時調(diào)整個人賬戶金劃入規(guī)定、個人賬戶支付范圍、普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和門診規(guī)定病種目錄，并及時向社會公布。第七章 附 則第四十二條 本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。第三十四條 物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務(wù)。社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)從符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點(diǎn)單位，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。第二十二條 用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶金余額可繼續(xù)使用。參保人在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個人負(fù)擔(dān)比例由市社會保險行政部門另行制定。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政部門另行規(guī)定。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。個人賬戶金包括職工個人繳費(fèi)和從基金收入中劃入個人賬戶的部分。第七條 用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣（市）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費(fèi)工資）的2%繳費(fèi)，由所在單位按月代扣代繳。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。辦理程序：門規(guī)參保人在所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷醫(yī)?？ㄞk理變更，同時做好登記，并由本人最后簽名確認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對登記情況做好存檔以備查驗(yàn)。附：基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種目錄（一）惡性腫瘤的放化療（略）（二）尿毒癥患者的透析治療（略）（三）腎移植患者的抗排異治療（略）（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（略）（五）精神病（略）第四篇：關(guān)于2014醫(yī)療濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險[推薦]關(guān)于2014醫(yī)療濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 門診規(guī)定病種參保人變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位：2014醫(yī)療，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種（以下簡稱“門規(guī)病種”）參保人變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作即將開始，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇2014醫(yī)療，門規(guī)病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇仍按《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理的通知》（濟(jì)人社發(fā)[2013]38號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，繼續(xù)實(shí)行“單定點(diǎn)”管理，即：在一個醫(yī)療內(nèi)，納入門規(guī)病種管理的參保人員（以下簡稱“門規(guī)參保人”）原則上只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行診療。第七章 附則第四十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人和建國前參加革命工作且按本人原工資百分之百享受退休待遇的退休人員的醫(yī)療保險管理辦法另行制定。第三十七條 市、縣(市)、長清區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。第五章 管理和監(jiān)督第三十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)于每年四月份向本單位職工代表大會通報(bào)或者在單位的顯著位置公布上一個醫(yī)療基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。第二十八條 參保人應(yīng)當(dāng)持本人有效就醫(yī)證件到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。第二十二條 參保人住院治療或者門診規(guī)定病種診療時，按照規(guī)定支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項(xiàng)規(guī)定劃入個人賬戶。職工月繳費(fèi)工資高于本市上職工月平均工資300%的部分計(jì)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，50%劃入個人賬戶。在一個醫(yī)療內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移工作單位時，個人賬戶金隨之轉(zhuǎn)移；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶金余額一次性發(fā)給本人。第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。第六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按照上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費(fèi)工資)的2%由所在單位按照月代扣代繳。第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工、退休人員和按照國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員(以下統(tǒng)稱參保人，其中退休、退職人員簡稱退休人員)均應(yīng)參加本市的基本醫(yī)療保險。綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除具備以上條件外，需明確原發(fā)病。（十八）風(fēng)濕性疾病 （關(guān)節(jié)炎）； ； ；（巨細(xì)胞動脈炎、大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎）； （顯微鏡下多血管炎）； ； ；。②冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%?！?3mm或室間隔厚度≥13mm。：符合以下條件之一：①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗(yàn)正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場抽血檢查）。：（1）血液及凝血指標(biāo)異常（活化部分凝血酶原時間延長和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），確診血友病。（2）肺部有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。（四）精神病符合以下病癥：精神分裂癥、（雙相）情感性精神障礙、腦器質(zhì)病變性精神障礙、強(qiáng)迫癥、精神病性抑郁癥、恐怖癥、焦慮癥之一者。附件：附件1職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種目錄一、Ⅰ類病種（一）惡性腫瘤的治療（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）（四）精神病二、Ⅱ類病種（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障礙性貧血（八）結(jié)核病（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）三、Ⅲ類病種（十二）糖尿?。ㄓ行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一）（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）（十五）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭（十八）風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾?。ǘ┲匕Y肌無力（二十一）癲癇（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化附件2濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險 門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)一、Ⅰ類病種（一）惡性腫瘤的治療 符合以下條件之一：，并經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。其個人賬戶計(jì)入額，單位繳費(fèi)部分按50%劃入個人賬戶，個人繳費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶。長駐外地工作人員和異地安置退休人員經(jīng)所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救無效死亡的參保人所發(fā)生的急診費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用，應(yīng)征得參保人的同意。參保人患病確需住院治療的，由醫(yī)生開據(jù)住院單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門登記后方可住院。確定后一般在一個醫(yī)療內(nèi)不得變更。第八條 2010年7月1日后職工基本醫(yī)療保險關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入我市的參保人員，辦理退休手續(xù)時，其在我市的實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。第四條 參保人員發(fā)生增減時，用人單位應(yīng)當(dāng)于發(fā)生增減之日起30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增減手續(xù)。第三十三條 參保人住院的基本醫(yī)療保險待遇，以出院的時間和繳費(fèi)狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。上述人員的備案信息發(fā)生變化時，應(yīng)及時辦理備案變更手續(xù)。因生育合并癥發(fā)生手術(shù)費(fèi)用的，只報(bào)銷手術(shù)費(fèi)用，不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。確需帶藥的，不得超過七天量。參保人在辦理或補(bǔ)辦社會保障卡期間需要住院的，應(yīng)當(dāng)持身份證復(fù)印件和住院證復(fù)印件到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具無卡證明，并持無卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，領(lǐng)卡后及時補(bǔ)登記。第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨(dú)管理，并向患者和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。第十條單位因分立、改制、重組，其退休人員超過在職職工人數(shù)30% 的，超過的部分由單位按全市上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)為每人一次性繳納十年的基本醫(yī)療保險費(fèi)。第六條《辦法》第十二條中規(guī)定的退休人員個人賬戶保底封頂額，是指按照退休人員本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入并扣除大額醫(yī)療費(fèi)救助金等扣繳項(xiàng)目后的月劃賬金額。第二條已在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險登記手續(xù)，參加我市職工基本醫(yī)療保險的單位，應(yīng)當(dāng)持社會保險登記證副本，到市、縣(市)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。參保人辦理退休手續(xù)后未達(dá)到最低繳費(fèi)年限，因生活困難無力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險費(fèi)的，可按照人力資源和社會保障部門的規(guī)定申請按月繼續(xù)繳費(fèi)。第十一條參保人申請門診規(guī)定病種治療的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本痊愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向參保人提供費(fèi)用清單。參保人向上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。第二十四條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。第二十七條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。第三十條 參保人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第三十五條 本實(shí)施細(xì)則