【正文】 工月平均工資60%的，單位和個(gè)人均按本市上在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。第八條 靈活就業(yè)人員以本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，可以按照10%的費(fèi)率繳費(fèi)并建立個(gè)人賬戶，%的費(fèi)率繳費(fèi)不建立個(gè)人賬戶。第九條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照本市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：（一）當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金。統(tǒng)籌基金是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入扣除劃入個(gè)人賬戶的部分。個(gè)人賬戶金包括職工個(gè)人繳費(fèi)和從基金收入中劃入個(gè)人賬戶的部分。個(gè)人賬戶金及其利息歸個(gè)人所有。第十二條 職工個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定劃入：%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的1%；%。職工月繳費(fèi)工資高于本市上在崗職工月平均工資300%的部分計(jì)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，50%劃入個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定劃入：%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的3%；%。退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣耄罡卟怀^170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣耄罡卟怀^190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元。第十三條 本市通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。第三章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十四條 參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。參保人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可以由個(gè)人賬戶金支付。第十五條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費(fèi)用額度。住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于3%的標(biāo)準(zhǔn)分別確定。住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；門診規(guī)定病種和普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算，只負(fù)擔(dān)一次。第十六條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行規(guī)定。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。第十七條 每年的一月一日至十二月三十一日為一個(gè)醫(yī)療。每個(gè)醫(yī)療的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門適時(shí)調(diào)整公布。第十八條 參保人（不含退休人員）在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定負(fù)擔(dān)：、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款負(fù)擔(dān)比例提高三個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低三個(gè)百分點(diǎn)。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例較退休人員的負(fù)擔(dān)比例提高五個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。參保人經(jīng)定點(diǎn)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院或市級(jí)以上?？漆t(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時(shí)在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例降低十個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高十個(gè)百分點(diǎn)。參保人在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。第二十條 職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的第7個(gè)月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月的，在解除、終止勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十一條 退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)按照辦理退休手續(xù)時(shí)本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限均計(jì)算為繳費(fèi)年限。第二十二條 用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)職工享受待遇。靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。連續(xù)欠費(fèi)不足6個(gè)月的，自補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇；連續(xù)欠費(fèi)6個(gè)月以上的，自重新繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受待遇。參保人欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不再繳納。第二十四條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第四章 醫(yī)療服務(wù)管理第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)從符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點(diǎn)單位，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。具體辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。第二十六條 參保人持本人有效就醫(yī)證件到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。申請(qǐng)門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。危重病人緊急搶救的，可以就近在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交書面報(bào)告，病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十七條 用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：（一）偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（二）冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥；（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病歷、處方、報(bào)銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（四）將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；（五）變賣使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料；（六）利用個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金；（七）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務(wù)。為參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人同意。第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：（一）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變?cè)熳C明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；（三）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用，或者將基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用；（四）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時(shí)間，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；（五）無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人支付；（六）不按外配處方配藥，串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料或?qū)⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；（七）利用參保人個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金；（八）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。第五章 監(jiān)督管理第三十條 市、縣（市）人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。第三十四條 物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，及時(shí)接受社會(huì)的舉報(bào)投訴。第六章 法律責(zé)任第三十六條 用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。第三十七條 用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人計(jì)算基本醫(yī)療繳費(fèi)年限導(dǎo)致其損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。第三十八條 用人單位或者個(gè)人違反本辦法第二十七條規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第二十八條規(guī)定，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第二十九條規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理、監(jiān)督活動(dòng)中，有濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，對(duì)主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第七章 附 則第四十二條 本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。第四十三條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整單位、職工、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率和統(tǒng)籌基金支付比例。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，適時(shí)調(diào)整個(gè)人賬戶金劃入規(guī)定、個(gè)人賬戶支付范圍、普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和門診規(guī)定病種目錄，并及時(shí)向社會(huì)公布。第四十四條 本辦法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第201號(hào)）同時(shí)廢止。