【正文】 五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第三十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療服務資格；經(jīng)審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務資格證書。第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務。職工、退休人員可自主選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務。第三十九條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應設置專門機構或者配備專職人員，負責基本醫(yī)療保險有關工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理規(guī)定，不得擅自擴大服務范圍和通過偽造資料、費用單據(jù)等不正當手段獲取醫(yī)療保險基金?；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗合格的藥品，并執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格標準。第四十一條職工、退休人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，應出示本人基本醫(yī)療保險證件；在定點醫(yī)療機構購買或持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應對基本醫(yī)療保險證件進行核驗?；踞t(yī)療保險證件不得冒用、偽造、出借。第四十二條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和在定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人賬戶支付，超支的自理。第四十三條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)療機構結算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。具體結算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛(wèi)生、財政部門制定。第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，對定點醫(yī)療機構進行考核，對定點零售藥店進行資格審核；考核不合格或審核不合格的，取消其定點資格。第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價行政管理部門應根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療服務機構的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機構分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，調整藥品價格，提高醫(yī)療服務質量。第六章 補充醫(yī)療保險第四十六條 建立大額醫(yī)療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費用負擔。大額醫(yī)療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，并與之簽訂協(xié)議，明確投保人、被保險人、保險人的權利、義務。第四十七條 大額醫(yī)療保險費，由參加基本醫(yī)療保險的人員按每人每月5元的標準，在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納。參加大額醫(yī)療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費的，不得享受大額醫(yī)療保險待遇。第四十八條 職工、退休人員在1個內醫(yī)療費用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險公司和個人按一定比例負擔，商業(yè)保險公司累計賠付醫(yī)療費用的最高限額為30萬元。大額醫(yī)療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準后執(zhí)行。第四十九條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，可根據(jù)實際情況建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。補充醫(yī)療保險費在本單位職工工資總額4％以內的部分，可列入成本。企業(yè)補充醫(yī)療保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。第五十條 國家公務員在基本醫(yī)療保險的基礎上，實行醫(yī)療補助。國家公務員醫(yī)療補助實行市、區(qū)兩級管理，醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制分級負擔。市直機關國家公務員醫(yī)療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。國家公務員醫(yī)療補助范圍，按《國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。第五十一條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險，用以補助個人自付醫(yī)療費用。職工醫(yī)療互助保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫(yī)療費用負擔。具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛(wèi)生等部門制定。第七章 法律責任第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定，未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責令其限期改正；情節(jié)嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務機關責令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。第五十五條 用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發(fā)放的單位賠償。第五十六條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任。第五十八條 違反本辦法有關衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價管理等規(guī)定的，由有關行政管理部門依照有關規(guī)定予以處理。第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務機關應將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第六十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員不履行職責、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責令改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員違反本辦法有關規(guī)定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的；（二）用人單位和負責退休費發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費的；（三）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務的；（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險費的；（五）其他違反本辦法規(guī)定的行為。勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應及時予以查處。第六十三條 參加基本醫(yī)療保險的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險發(fā)生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復議法》的規(guī)定，申請行政復議、提起行政訴訟。第八章 附則第六十五條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫(yī)療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。參加基本醫(yī)療保險人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學生的醫(yī)療費用，由原資金渠道列支。第六十六條 本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責解釋。第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。第五篇：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則【發(fā)布單位】80903【發(fā)布文號】滬醫(yī)保[2000]46號 【發(fā)布日期】20001115 【生效日期】20001115 【失效日期】 【所屬類別】地方法規(guī) 【文件來源】中國法院網(wǎng)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則（滬醫(yī)?！?000〕46號）為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），制定本細則。一、一、適用范圍（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。（二）《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：1．在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；2．受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。3．用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。二、二、醫(yī)療保險的登記（一）用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結算管理中心予以規(guī)定。（二）用人單位應當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結算戶應當與其參加基本養(yǎng)老保險的結算戶一致。（三）區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）。（四）《醫(yī)療保險辦法》實施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險、門診急診部分項目醫(yī)療保險以及退休人員門診急診醫(yī)療保險和享受公費醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險關系自動確立。三、三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受（一）用人單位應當在每月規(guī)定的期限內，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)療保險費），繳費基數(shù)和繳費與基本養(yǎng)老保險一致。（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起，職工在領取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇），以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。（三）應當繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫(yī)療保險費的次月，職工恢復醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。四、四、醫(yī)療保險繳費年限的計算《醫(yī)療保險辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：（一）實際繳費年限為自《醫(yī)療保險辦法》實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險辦法》實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。五、五、職工醫(yī)療保險憑證（一）職工的醫(yī)療保險憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。（二）職工應當持醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和附加基金也不予結算。（三）職工醫(yī)療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。（四）職工醫(yī)療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報損、報失手續(xù)，也可先進行電話報失，并在48小時內再辦理書面報失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報失后1小時內，即停止該醫(yī)療保險憑證此后的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內辦理書面報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復原醫(yī)療保險憑證的使用。六、六、職工就醫(yī)（一）職工需門診大病醫(yī)療的，應當先憑市醫(yī)療保險局規(guī)定的定點醫(yī)療機構開具的有關醫(yī)療證明，到醫(yī)療機構所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內需要變更醫(yī)療機構的，應當?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認后，應當?shù)疆數(shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)；當?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應當出示有關證明。七、七、醫(yī)療保險（一）本市實行醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保），醫(yī)保為每年的1月1日至12月31日。個人醫(yī)療帳戶的資金計人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額（以下簡稱起付標準和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負費用段標準（以下簡稱門急診自負段標準）等，均按一個醫(yī)保計算。（二）在同一醫(yī)保中，職工新參加或者恢復參加醫(yī)療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門急診自負段標準不變。（三）在同一醫(yī)保中，