【正文】 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法?等五個(gè)文件的通知（張政?2001?12號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法?的通知（張政?2001?14號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理—9—暫行辦法?的通知（張政?2001?15號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號）、張家口市人民政府關(guān)于加快實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知（張政?2003?14號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局、市財(cái)政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局市財(cái)政局?關(guān)于市本級醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知（政辦字?2008?181號）同時(shí)廢止?！?0—第五篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定第一章 總則第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和山東省人民政府《關(guān)于貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施意見》(魯政發(fā)〔1999〕94號)，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個(gè)人帳戶記入比例。具體實(shí)施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時(shí)過渡到以市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個(gè)人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。職工繳費(fèi)基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，其單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。用人單位在辦理社會保險(xiǎn)登記時(shí)，必須如實(shí)申報(bào)有關(guān)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，做到各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)相一致。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)申報(bào)后的3 個(gè)工作日內(nèi)按即定繳費(fèi)方式繳費(fèi)。用人單位不按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工和退休人員應(yīng)暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國家機(jī)關(guān)和主要由財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的事業(yè)單位及社會團(tuán)體從社會保障費(fèi)中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付福利費(fèi)中列支。第九條 用人單位按《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險(xiǎn)登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營時(shí)，變更登記后的法人代表或負(fù)責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。第十條 提倡和鼓勵(lì)社會各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立與使用第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶金兩部分構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，包括職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按照下列規(guī)定記入：(一)職工年齡不滿45周歲的,%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。(二)退休人員的個(gè)人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY的，按當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY為記入基數(shù)。用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。第十二條 個(gè)人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)時(shí)由個(gè)人全額結(jié)算。第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費(fèi)。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。具體辦法另行制定。第十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，通過建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。第十五條 職工和退休人員住院先由個(gè)人自付相當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)，其后發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算、累計(jì)支付、分別負(fù)擔(dān)的辦法進(jìn)行結(jié)算，其各自負(fù)擔(dān)比例如下：(一)職工(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。(二)退休人員(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別確定后向社會公布。第十七條 特殊醫(yī)療費(fèi)用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付。第十八條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的治療，應(yīng)由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照國家有關(guān)規(guī)定另行制定。第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占或挪用。第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得減免，不計(jì)征各種稅費(fèi)。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)、足額征繳到位。第二十二條 根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由同級財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按下列辦法進(jìn)行：(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；(三)存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第二十四條 個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時(shí)，個(gè)人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。第二十五條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，并接受其監(jiān)督。第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會監(jiān)督。第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。第二十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。其醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)、個(gè)人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補(bǔ)助等。第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會研究通過后實(shí)施。第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按工(公)傷、生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校負(fù)責(zé)管理。職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理辦法。第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購藥。第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療費(fèi)用審核和費(fèi)用結(jié)算等工作。第七章 法律責(zé)任第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者未按規(guī)定申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正。并依照國家《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰。第三十六條 用人單位和職工個(gè)人違反本規(guī)定，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)追回全部虛報(bào)冒領(lǐng)金額，并由勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰。第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點(diǎn)藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)，或擅自提高收費(fèi)價(jià)格、任意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目等造成不合理醫(yī)療費(fèi)支出的，對直接責(zé)任人員給予行政處分。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費(fèi)的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。第三十九條 當(dāng)事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議，或向人民法院提起訴訟。第八章 附則第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應(yīng)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。第四十一條 本規(guī)定實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原渠道解決。第四十二條 本規(guī)定由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。二OO一年一月十六日