【正文】 職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法?等五個文件的通知（張政?2001?12號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補充醫(yī)療保險暫行辦法?的通知（張政?2001?14號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險管理—9—暫行辦法?的通知（張政?2001?15號）、張家口市人民政府關于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號）、張家口市人民政府關于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號）、張家口市人民政府關于加快實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的通知（張政?2003?14號）、張家口市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動和社會保障局、市財政局?關于我市醫(yī)療保險有關政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號）、張家口市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動和社會保障局市財政局?關于市本級醫(yī)療保險有關政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號）、張家口市人民政府辦公室關于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險收費標準的通知（政辦字?2008?181號）同時廢止?！?0—第五篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定第一章 總則第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和山東省人民政府《關于貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發(fā)〔1999〕94號)，結合我市實際，特制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。第三條 職工基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統(tǒng)籌。第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，充分考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力；基本醫(yī)療保險實行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合。第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務。第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集第六條 基本醫(yī)療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。職工繳費基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。進入企業(yè)再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關參加基本醫(yī)療保險的情況，做到各項保險數(shù)據(jù)相一致。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。第七條 基本醫(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應于每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理繳費申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準申報后的3 個工作日內(nèi)按即定繳費方式繳費。用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工和退休人員應暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關和主要由財政供給經(jīng)費的事業(yè)單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動保險費和應付福利費中列支。第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險登記前，應當結清應繳納的醫(yī)療保險費及利息。用人單位合并、分立、轉讓、租賃、承包經(jīng)營時，變更登記后的法人代表或負責人必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，繳納其醫(yī)療保險費和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納10年基本醫(yī)療保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構成?；踞t(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定記入：(一)職工年齡不滿45周歲的,%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。(二)退休人員的個人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當?shù)厣仙鐣骄べY的，按當?shù)厣仙鐣骄べY為記入基數(shù)。用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人負擔的醫(yī)療費用，就醫(yī)時由個人全額結算。第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費，經(jīng)批準也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個人也要負擔一定比例。具體辦法另行制定。第十四條 統(tǒng)籌基金起付標準原則上控制在當?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個醫(yī)療內(nèi)，第二次住院的起付標準減半執(zhí)行，從第三次起不再設起付標準。一個醫(yī)療內(nèi)最高支付限額原則上控制在當?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當起付標準的醫(yī)療費，其后發(fā)生的超過起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔的辦法進行結算，其各自負擔比例如下：(一)職工(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%。(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔15%。，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%。(二)退休人員(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔15%。(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%。，統(tǒng)籌基金支付95%，個人負擔5%。第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額及個人負擔比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額，由當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T按照醫(yī)療機構的不同級別確定后向社會公布。第十七條 特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付。第十八條 參保人員患病需異地轉診轉院的治療，應由指定的醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。未經(jīng)批準，轉診轉院治療，或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關證明材料的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予報銷。第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等有關部門按照國家有關規(guī)定另行制定。第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督第二十條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占或挪用。第二十一條 基本醫(yī)療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。第二十二條 根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費，由同級財政預算解決，不得從基金中提取。第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當年籌集的部分，按活期存款利率計息；(二)上年結轉的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶金隨之轉移。第二十五條 用人單位應于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險費繳納情況，并接受其監(jiān)督。第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構和定點藥店的社會監(jiān)督。第五章 有關人員的醫(yī)療待遇第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關部門規(guī)定執(zhí)行。第二十八條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。其醫(yī)療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補助，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)、個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療補助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補助等。第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應當建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會研究通過后實施。第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工(公)傷、生育保險規(guī)定執(zhí)行。原享受公費醫(yī)療的普通高等院校學生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學校負責管理。職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。第六章 醫(yī)療服務管理第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關部門，根據(jù)國家有關規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務范圍、標準及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施支付標準等相應的管理辦法。第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門制定定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權利和義務。職工可到用人單位選擇的35家定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。第三十四條 定點醫(yī)療機構和藥店應加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好基本醫(yī)療費用審核和費用結算等工作。第七章 法律責任第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記，參加基本醫(yī)療保險，或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。第三十六條 用人單位和職工個人違反本規(guī)定，虛報、冒領醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應追回全部虛報冒領金額，并由勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰。第三十七條 定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員和定點藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報冒領醫(yī)療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫(yī)療費支出的，對直接責任人員給予行政處分。情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)院或定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構少付、漏付職工醫(yī)療費的，勞動保障行政部門應責令其糾正；工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。第三十九條 當事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復議，或向人民法院提起訴訟。第八章 附則第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應依據(jù)本規(guī)定，結合當?shù)貙嶋H，制定實施辦法，報市政府批準后實施。第四十一條 本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位按原渠道解決。第四十二條 本規(guī)定由市勞動保障部門負責解釋。二OO一年一月十六日