城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定-資料下載頁(yè)
2024-09-23 02:10本頁(yè)面
【正文】 個(gè)月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費(fèi)，按 50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。 第 11 頁(yè) 共 13 頁(yè) 三 十、如何申報(bào)非常規(guī)病案。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月 110 日將 “ 非常規(guī)病案 ” 費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于 次月 10 日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按 50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。 三十 一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少。 我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費(fèi)用以 800 元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。 一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入 一、二級(jí)醫(yī)院的患 者不需再交起付金額。 三十 二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算。 （一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)保患者在醫(yī)院門診、 第 12 頁(yè) 共 13 頁(yè) 急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。無(wú)有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費(fèi)一律現(xiàn)金結(jié)算。 （二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算，按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費(fèi)部分金額；因故在入院時(shí)辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次 住院治療所有醫(yī)療費(fèi)以自費(fèi)形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費(fèi)病人處理。 三十 三、目前醫(yī)保對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管。 醫(yī)保中心逐步對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會(huì)監(jiān)督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費(fèi)用等多層次監(jiān)督管理。 三十 四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形。 （一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)； （二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或 第 13 頁(yè) 共 13 頁(yè) 藥品情形的； （三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的； （四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等； （五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的； （ 六）對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長(zhǎng)住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過(guò)程中項(xiàng)目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。
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