城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關管理規(guī)定-資料下載頁
2025-09-14 02:10本頁面
【正文】 個月度結算指標額以上的住院費，按 50%結算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結余情況納入年終結算。 第 11 頁 共 13 頁 三 十、如何申報非常規(guī)病案。 定點醫(yī)療機構每月 110 日將 “ 非常規(guī)病案 ” 費用申報表及相關單據(jù)（原始發(fā)票復印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于 次月 10 日產(chǎn)生《應付賬》，并按 50%結算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結余情況納入年終結算。 三十 一、參保病人住院的起付標準是多少。 我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標準為 800 元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委煟t(yī)療費用以 800 元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險年度內兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標準減半。 一、二級醫(yī)院轉往我院的醫(yī)保患者應補交起付線差額；我院轉入 一、二級醫(yī)院的患 者不需再交起付金額。 三十 二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結算。 （一）普通門急診結算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)保患者在醫(yī)院門診、 第 12 頁 共 13 頁 急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結算。 （二）出入院結算。參保人符合出院標準的，應及時催交押金，優(yōu)先安排出院結算，按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負責提醒患者在三日內必須完善有關手續(xù)，否則，此次 住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。 三十 三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構的哪些方面加強了監(jiān)管。 醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導調控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。 三十 四、醫(yī)保中心審核結算罰扣有哪幾種情形。 （一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員 提供相應醫(yī)療服務； （二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或 第 13 頁 共 13 頁 藥品情形的； （三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，非病情需要重復使用醫(yī)療儀器設備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的； （四）將參保人員個人資料提供給他人使用或將非住院參保人員辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等； （五）采取分解住院、重復住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負擔的； （ 六）對不符合入院標準入院所發(fā)生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。
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