城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定-閱讀頁
2024-09-23 02:10本頁面
【正文】 付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用； （二）不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （三）因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （四）交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用； （五）職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （六）在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （七）國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用； 二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少。 平均費(fèi)用定額中不含自費(fèi)項(xiàng)目部分、不含目錄規(guī)定由個(gè)人先自付部分。 二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎。 第 10 頁 共 13 頁 急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。非常規(guī)病案有哪些。非常規(guī)病案的 9 個(gè)病種包括： （單純手術(shù)費(fèi) 1500 元）； （血液系統(tǒng)腫瘤）； ； ； ； 、慢性腎功能衰竭； ； 、膽總管結(jié)石； 并肺部感染。 “ 非常規(guī)病案 ” 實(shí)行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。 第 11 頁 共 13 頁 三 十、如何申報(bào)非常規(guī)病案。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于 次月 10 日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按 50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。 我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。參保人員在同一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。 三十 二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算。持醫(yī)保卡的醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、 第 12 頁 共 13 頁 急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。 （二）出入院結(jié)算。 三十 三、目前醫(yī)保對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會(huì)監(jiān)督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費(fèi)用等多層次監(jiān)督管理。 （一）無正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)； （二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或 第 13 頁 共 13 頁 藥品情形的； （三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的； （四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等； （五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的； （ 六）對不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過程中項(xiàng)目不明確、二次返院未
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