【正文】 市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按廣東省異地就醫(yī)結算辦法結算。第三十一條定點機構應配備相應的職工醫(yī)保管理機構和人— １３ — 員，負責職工醫(yī)保的相關工作。定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應嚴格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構在與社保經(jīng)辦機構和參保人結算醫(yī)療費用時，應同時向付費方提供有關醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。定點機構應嚴格按照縣級以上物價部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經(jīng)辦機構和參保人有權拒付。定點醫(yī)療機構提供的超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務項目、收費標準，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，社保經(jīng)辦機構不予支付。定點醫(yī)療機構應健全職工醫(yī)保費用結算制度，指定專人按時向當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構報送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算單》和參保人員住院資料。社保經(jīng)辦機構對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用或應由職工自付的費用，社保經(jīng)辦機構不予報銷。第三十二條市、縣區(qū)人力資源社會保障部門應組織衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機構，對定點機構執(zhí)行職 — １４ — 工醫(yī)保制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。市、縣區(qū)人力資源社會保障部門應建立定點機構服務質量考評制度，社保經(jīng)辦機構應在定點機構基本醫(yī)療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金。服務質量考評金根據(jù)考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金應及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務質量考評金可用于對定點機構檢查、考評的工作經(jīng)費等。定點機構應實行醫(yī)療保險信息化管理，與當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)，并實時上傳診療服務收費等信息。第三十三條參保人在參保后應向社保經(jīng)辦機構申領參保證明，辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎＴ谖崔k理社?？ㄇ埃瑓⒈Ｈ司歪t(yī)時應向定點醫(yī)療機構出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社?？ê螅瑓⒈Ｈ藨{社?？ň歪t(yī)、購藥。第三十四條實施分級診療制度。參保人需要轉院治療的，由各級各類醫(yī)院負責轉診服務，報當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構備案。參保病人未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報銷。第三十五條參保患者從門診直接轉入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應當采用，不得要求參?；颊咧貜蜋z查。第三十六條參?；颊呶催_到臨床治愈標準的，定點醫(yī)療機構不得強迫出院或再冠名其他疾病轉到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；稹！?１５ —第三十七條參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第三十八條醫(yī)療保險定點零售藥店嚴禁出售假藥、劣藥，發(fā)生以物代藥等騙取醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為。第三十九條人力資源社會保障部門和社保經(jīng)辦機構對參保患者的醫(yī)療費用進行檢查、審核時，定點機構應當提供相關資料及賬目清單。第六章 附 則第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機構藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業(yè)務的商業(yè)機構，社會保險費征收機構、財政部門、社會保險行政部門、基金監(jiān)督部門、社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員等，違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等有關規(guī)定承擔責任。第四十一條探索建立基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預警、事后審核和責任追溯。第四十二條因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由當?shù)卣y(tǒng)籌解決。第四十三條大病保險、補充醫(yī)療保險通過公開招標確定服務好、信譽高、賠付合理的商業(yè)保險公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責和被保險人權利及違約處理。第四十四條社保經(jīng)辦機構要建立職工醫(yī)?；痤A決算制度和內部審計制度，自覺接受同級財政、人力資源社會保障、審計等部門和社會的監(jiān)督。第四十五條職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位均不得擠占挪用。社保經(jīng)辦機構開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費，列入同級財政預算，不得從基金中提取管理費。第四十六條職工醫(yī)?；I資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩闆r，報市政府適時進行調整。第四十七條市人力資源社會保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關管理辦法。第四十八條本規(guī)定自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。— １７ —第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》（勞動和社會保障部令第16號）有關規(guī)定，結合集團公司實際，決定對違規(guī)使用醫(yī)療保險卡的參保人員、醫(yī)療機構和相關工作人員處理規(guī)定如下：一、參保單位有下列行為之一的，將采取強制措施追繳違規(guī)金額，根據(jù)情節(jié)輕重處以違規(guī)額1至3倍罰款，暫停使用醫(yī)療保險卡1至3年。由此引發(fā)的一切后果由持卡人承擔，情節(jié)嚴重者移交司法機關處理。(一)持卡人擅自將自己的醫(yī)療保險卡轉接給他人使用，或者使用他人醫(yī)療保險卡造成醫(yī)保基金損失的。(二)倒賣醫(yī)保用藥謀取不正當利益的。(三)以欺騙脅迫等手段重復開藥，超量開藥的。（四）冒名住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險基金的。（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險基金損失的。二、醫(yī)務人員或相關工作人員不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和有關醫(yī)保政策規(guī)定，或者串通病人違規(guī)使用醫(yī)療保險卡謀取不正當利益造成醫(yī)療保險基金損失的，根據(jù)情節(jié)輕重給予暫停處方權、調離工作崗位，開除公職等處罰。三、定點醫(yī)療機構如有提高收費標準、增加收費項目將不屬于支付范圍的醫(yī)療費列入醫(yī)?；鹬С?、不驗證導致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫(yī)療服務項目）等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險基金損失的，將處以違規(guī)基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責任人員的相關責任。四、任何單位和個人均有權以信函、電話、當面陳述等方式對各種違規(guī)行為進行舉報，對提供線索者，一經(jīng)查實，予以獎勵。舉報電話：陽煤醫(yī)統(tǒng)中心：7070374 7072910 陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽煤總院：7073184 陽煤二院：7053329 陽煤三院：7036070陽煤集團醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）2013年11月19日 二礦醫(yī)院《醫(yī)院投訴管理辦法》實施方案為加強我院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》之規(guī)定，制定我院《醫(yī)院投訴管理辦法》實施方案。一、醫(yī)院投訴管理辦公室設在醫(yī)務科 管理小組成員： 組長：王衛(wèi)平副組長：王文銳高睿哲成員：李喜玉彭惠芳代林彥趙新英胡忠祥閻桂林李美珍周彥梅李惠張素紅高向軍劉巧玲馬泉錢海敏姚金田李惠民荊瑞田二、投訴管理部門職責:（一）統(tǒng)一受理投訴，然后根據(jù)投訴內容交各相應職能部門具體辦理；（二）調查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復投訴人；（三）組織、協(xié)調、指導全院的投訴處理工作；（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。三、投訴工作分管領導： 王文銳辦公室電話：7022832 手機：***四、醫(yī)患關系辦公室（設在醫(yī)務科）負責人：彭惠芳 具體負責工作日期間接待工作。辦公室電話：7022156 手機：***五、雙休、節(jié)假日期間總值班受理投訴舉報。辦公室電話：7022239通知為維護正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對門診患者超額開卡業(yè)務做如下規(guī)定：從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊和處方辦理，如患者本人因病確實須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。醫(yī)療磁卡要自管自用，一旦發(fā)現(xiàn)出借醫(yī)療卡或其他違規(guī)騙保的行為，我中心將給予參保人員13年?？ㄌ幜P，其不合理支出和?？ㄆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費一律由本人承擔。陽煤集團醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心2013年11月26日第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理規(guī)定根據(jù)文件規(guī)定，為健全和完善職工基本醫(yī)療保險制度，切實規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護醫(yī)療保險政策的嚴肅性，避免醫(yī)?；鸬膿p失，現(xiàn)對有關違規(guī)行為處理規(guī)定如下：一、參保單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部門給予通報批評，并責令其限期改正；情節(jié)嚴重的，追究直接主管人員和其他責任人的相關責任：’(一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險待遇范圍的；(二)偽造虛假證明，造成醫(yī)療保險基金損失的；(三)其他違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。二、參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，視情節(jié)分別給予教育、責令具結悔過、通報批評；并可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：(一)將本人的基本醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》轉借他人使用的；(二)用他人的基本醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》冒名就診、刷卡結帳的；(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關憑證，虛報冒領醫(yī)療保險基金的；(四)通過多頭就診、重復就診等手段，大量配取與病情或基本醫(yī)療保險用藥不相符藥品的；(五)醫(yī)療保險卡、證遺失未及時辦理掛失手續(xù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；(六)其他違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。三、定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一，由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金；由勞動保障行政部門視情節(jié)給予警告、通報批評、責令限期整改、終止協(xié)議或取消其定點醫(yī)療機構資格，并追究直接主管人員和其他責任人的相關責任：(一)醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗職工醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》，將非參保人員的醫(yī)療費、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，通過非法手段列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的；(二)違反基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準范圍規(guī)定，或將應當由個人自理、自負的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付的；(三)不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；(四)將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時間的；(五)擅自提高收費標準，自立收費項目和分解收費，重復收費，不執(zhí)行國家價格規(guī)定的；(六)病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費用不相符的；(七)其他違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。四、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金；由勞動保障行政部門視情節(jié)給予警告、通報、責令限期整改、終止協(xié)議或取消其定點零售藥店資格，追究直接主管人員和其他責任人的相關責任：(一)不核驗職工醫(yī)療保險IC卡、《醫(yī)保證》，不按定點醫(yī)院醫(yī)生處方配(購)藥品或超劑量配(購)藥品的；(二)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；(三)將生活用品、保健用品或其他藥品串換成基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的；(四)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。五、醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期整改，挽回經(jīng)濟損失，對直接主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：(一)擅自減免用人單位和在職職工應當繳納的醫(yī)療保險費的；(二)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或放寬審批支付標準的；(三)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險基金使用規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；(四)工作嚴重失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；(五)其他違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。六、任何單位、個人挪用醫(yī)療保險基金的，應追回被挪用的醫(yī)療保險基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險基金，并對直接責任人員給予行政處分；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。