【正文】 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按廣東省異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。第三十一條定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的職工醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人— １３ — 員，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的相關(guān)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照縣級以上物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生、物價(jià)部門批準(zhǔn)和人力資源社會(huì)保障部門許可的新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，指定專人按時(shí)向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》和參保人員住院資料。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。第三十二條市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行職 — １４ — 工醫(yī)保制度情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考評。市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金應(yīng)及時(shí)上繳財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。上繳財(cái)政專戶的服務(wù)質(zhì)量考評金可用于對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查、考評的工作經(jīng)費(fèi)等。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，與當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實(shí)時(shí)上傳診療服務(wù)收費(fèi)等信息。第三十三條參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理河源市社會(huì)保障卡（以下簡稱社保卡）。在未辦理社?？ㄇ?，參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿。辦理社?？ê?，參保人憑社保卡就醫(yī)、購藥。第三十四條實(shí)施分級診療制度。參保人需要轉(zhuǎn)院治療的，由各級各類醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診服務(wù)，報(bào)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保病人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報(bào)銷。第三十五條參?；颊邚拈T診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查，住院時(shí)應(yīng)當(dāng)采用，不得要求參?；颊咧貜?fù)檢查。第三十六條參?；颊呶催_(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)迫出院或再冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；?。— １５ —第三十七條參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)禁出售假藥、劣藥，發(fā)生以物代藥等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為。第三十九條人力資源社會(huì)保障部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及賬目清單。第六章 附 則第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、基金監(jiān)督部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等，違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。第四十一條探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯。第四十二條因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌解決。第四十三條大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)確定服務(wù)好、信譽(yù)高、賠付合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，市社保局作為投 — １６ — 保人與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責(zé)和被保險(xiǎn)人權(quán)利及違約處理。第四十四條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立職工醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、審計(jì)等部門和社會(huì)的監(jiān)督。第四十五條職工醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位均不得擠占挪用。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展職工醫(yī)保所需經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。第四十六條職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩闆r，報(bào)市政府適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第四十七條市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)管理辦法。第四十八條本規(guī)定自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年?！?１７ —第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第16號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合集團(tuán)公司實(shí)際，決定對違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡的參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員處理規(guī)定如下：一、參保單位有下列行為之一的，將采取強(qiáng)制措施追繳違規(guī)金額，根據(jù)情節(jié)輕重處以違規(guī)額1至3倍罰款，暫停使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡1至3年。由此引發(fā)的一切后果由持卡人承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。(一)持卡人擅自將自己的醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)接給他人使用，或者使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡造成醫(yī)?；饟p失的。(二)倒賣醫(yī)保用藥謀取不正當(dāng)利益的。(三)以欺騙脅迫等手段重復(fù)開藥，超量開藥的。（四）冒名住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（五）其他違規(guī)違法行為造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。二、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，或者串通病人違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡謀取不正當(dāng)利益造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，根據(jù)情節(jié)輕重給予暫停處方權(quán)、調(diào)離工作崗位，開除公職等處罰。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目將不屬于支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)?；鹬С觥⒉或?yàn)證導(dǎo)致冒名住院或冒名開藥的、不因病施治、超量開藥、串換藥品（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）等違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，將處以違規(guī)基金5至10倍罰款，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人員的相關(guān)責(zé)任。四、任何單位和個(gè)人均有權(quán)以信函、電話、當(dāng)面陳述等方式對各種違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對提供線索者，一經(jīng)查實(shí)，予以獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)電話：陽煤醫(yī)統(tǒng)中心：7070374 7072910 陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）：7073178 7076735 洪橋派出所：7080110 7072110 陽煤總院：7073184 陽煤二院：7053329 陽煤三院：7036070陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心陽煤武裝保衛(wèi)部（綜治辦）2013年11月19日 二礦醫(yī)院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案為加強(qiáng)我院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》之規(guī)定，制定我院《醫(yī)院投訴管理辦法》實(shí)施方案。一、醫(yī)院投訴管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科 管理小組成員： 組長：王衛(wèi)平副組長：王文銳高睿哲成員：李喜玉彭惠芳代林彥趙新英胡忠祥閻桂林李美珍周彥梅李惠張素紅高向軍劉巧玲馬泉錢海敏姚金田李惠民荊瑞田二、投訴管理部門職責(zé):（一）統(tǒng)一受理投訴，然后根據(jù)投訴內(nèi)容交各相應(yīng)職能部門具體辦理；（二）調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理意見，及時(shí)答復(fù)投訴人；（三）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。三、投訴工作分管領(lǐng)導(dǎo)： 王文銳辦公室電話：7022832 手機(jī)：***四、醫(yī)患關(guān)系辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)人：彭惠芳 具體負(fù)責(zé)工作日期間接待工作。辦公室電話：7022156 手機(jī)：***五、雙休、節(jié)假日期間總值班受理投訴舉報(bào)。辦公室電話：7022239通知為維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障全體參保人員的醫(yī)療公平，我中心對門診患者超額開卡業(yè)務(wù)做如下規(guī)定：從即日起，所有開卡人員原則上必須是本人持醫(yī)療磁卡、診療手冊和處方辦理，如患者本人因病確實(shí)須由代辦人辦理的，代辦人還需出具本人和代辦人身份證及就診醫(yī)院的代辦證留底備案。醫(yī)療磁卡要自管自用，一旦發(fā)現(xiàn)出借醫(yī)療卡或其他違規(guī)騙保的行為，我中心將給予參保人員13年?？ㄌ幜P，其不合理支出和?？ㄆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律由本人承擔(dān)。陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心2013年11月26日第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理規(guī)定根據(jù)文件規(guī)定，為健全和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，避免醫(yī)保基金的損失，現(xiàn)對有關(guān)違規(guī)行為處理規(guī)定如下：一、參保單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由勞動(dòng)保障行政部門給予通報(bào)批評，并責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，追究直接主管人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：’(一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍的；(二)偽造虛假證明，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；(三)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。二、參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，視情節(jié)分別給予教育、責(zé)令具結(jié)悔過、通報(bào)批評；并可暫停其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；(二)用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡、《醫(yī)保證》冒名就診、刷卡結(jié)帳的；(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；(四)通過多頭就診、重復(fù)就診等手段，大量配取與病情或基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥不相符藥品的；(五)醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證遺失未及時(shí)辦理掛失手續(xù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；(六)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)給予警告、通報(bào)批評、責(zé)令限期整改、終止協(xié)議或取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并追究直接主管人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：(一)醫(yī)療掛號、診治、記帳不核驗(yàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡、《醫(yī)保證》，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，通過非法手段列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的；(二)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當(dāng)由個(gè)人自理、自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；(三)不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；(四)將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長病人住院時(shí)間的；(五)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國家價(jià)格規(guī)定的；(六)病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費(fèi)用不相符的；(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。四、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)給予警告、通報(bào)、責(zé)令限期整改、終止協(xié)議或取消其定點(diǎn)零售藥店資格，追究直接主管人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：(一)不核驗(yàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡、《醫(yī)保證》，不按定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生處方配(購)藥品或超劑量配(購)藥品的；(二)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；(三)將生活用品、保健用品或其他藥品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的；(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。五、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期整改，挽回經(jīng)濟(jì)損失，對直接主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)擅自減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；(二)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；(三)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；(四)工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；(五)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。六、任何單位、個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。