【正文】 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第二十八條規(guī)定，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十一條 退休人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年。住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定計(jì)息：（一）當(dāng)年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計(jì)息；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。門規(guī)專用病歷的使用：門規(guī)參保人應(yīng)到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新建立病歷資料。第四十七條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整單位、職工繳費(fèi)率或者統(tǒng)籌基金支付比例。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因，并向同級(jí)政府報(bào)告。第二十六條 參保人因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。第十九條 參保人達(dá)到退休年齡，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的累計(jì)最低繳費(fèi)年限為：男滿30年，女滿25年。第十四條 本辦法所稱起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，對(duì)住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶金或者個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分的額度。第七條 經(jīng)市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的困難單位，可以不低于本市上職工月平均工資60%為基數(shù)，%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的具體時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門確定。、肺活檢，其中一項(xiàng)陽(yáng)性。（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）同時(shí)符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 、體征診斷明確?！?0ml/分或血肌酐大于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)正常值的上限（提供半年內(nèi)非同一天2次及以上化驗(yàn)單）。（六）肝硬化符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件之一： ＜35g/L；； ≤70%； ； ；；； ； 。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)報(bào)銷時(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。第二十六條 長(zhǎng)駐外地工作人員的個(gè)人賬戶金，自備案的次月起，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入社會(huì)保障卡金融賬戶區(qū)。已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。第十三條門診規(guī)定病種實(shí)行分類管理。第七條 參保人辦理退休手續(xù)后，達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，從其被批準(zhǔn)退休的次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其個(gè)人賬戶計(jì)入額，單位繳費(fèi)部分按50% 劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用，應(yīng)征得參保人的同意。確定后一般在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。第四條參保人員發(fā)生增減時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)于發(fā)生增減之日起30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增減手續(xù)。實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。急診病人可先收治住院，但應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。第二十條 工傷保險(xiǎn)參保人因工傷康復(fù)住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行，但不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十九條 參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。第二條 已在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，應(yīng)當(dāng)持社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本，到所在地市、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。第十一條 參保人申請(qǐng)門診規(guī)定病種治療的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向參保人提供費(fèi)用清單。第二十四條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。第三十條 參保人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植術(shù)后，需持續(xù)服用抗排異藥物治療的患者（需提供確診的住院病歷復(fù)印件）。（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并符合以下條件： ，如血清抗核抗體檢查，抗ENA抗體系列檢查，免疫球蛋白檢查，血沉和肝腎功能，提示SLE活動(dòng)或檢查結(jié)果陽(yáng)性；伴有并發(fā)癥的，延伸相關(guān)臟器的檢查，如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦炎、狼瘡性漿膜炎等，相應(yīng)的檢查陽(yáng)性。、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；。：（1）心臟彩超：EF值≤45%。（4）姿勢(shì)步態(tài)異常。第四條 本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與社會(huì)醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相結(jié)合的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。個(gè)人賬戶金包括參保人個(gè)人繳費(fèi)的全部和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳費(fèi)總額中按一定比例劃入個(gè)人賬戶的部分。每個(gè)醫(yī)療的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額由市勞動(dòng)保障行政部門于每年的三月底前向社會(huì)公布。待補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金后，補(bǔ)記個(gè)人賬戶金和計(jì)算繳費(fèi)年限，自補(bǔ)足欠費(fèi)的次月起，恢復(fù)享受待遇。第三十一條 勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。第四十一條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。對(duì)于同時(shí)患有Ⅰ類病種和其他門規(guī)病種的門規(guī)參保人，如選擇三級(jí)綜合性醫(yī)院診療Ⅰ類病種，可到所選的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)即可，其他門規(guī)病種可繼續(xù)在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，但原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級(jí)綜合性醫(yī)院的，則需將其他門規(guī)病種一并轉(zhuǎn)入。第五條 本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等相結(jié)合，形成多層次的職工醫(yī)療保障體系。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣?，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣?，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣?，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣?，最高不超過220元。建國(guó)前老工人的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例較退休人員的負(fù)擔(dān)比例提高五個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。第二十四條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。2002年10月14日公布的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第201號(hào)）同時(shí)廢止。第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。參保人欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十八條 參保人（不含退休人員）在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定負(fù)擔(dān)：、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定劃入：%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費(fèi)工資的3%；%?？h（市）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。二、變更手續(xù)的辦理及其他事項(xiàng)辦理時(shí)間：2014年3月24日至3月31日所需證件：門規(guī)醫(yī)療證、職工醫(yī)?？ǖ怯浀攸c(diǎn)：門規(guī)參保人持相關(guān)證件到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理變更手續(xù)，無(wú)需再到原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費(fèi)，并可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或者變?cè)熨~目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二十一條 參保人自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決，具體辦法另行制定。第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金。市、縣(市)、長(zhǎng)清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。（2）運(yùn)動(dòng)遲緩或運(yùn)動(dòng)減少。（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）同時(shí)符合以下條件： 、體征明確；；，并肢體功能明顯障礙（患肢肌力0—Ⅲ級(jí)）、肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙、完全性失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性、感覺性)之一者。②冠狀動(dòng)脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。（2）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀。，需進(jìn)一步提交放化療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病歷資料。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。第二十二條 參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。出院結(jié)算時(shí)仍未取得社會(huì)保障卡的，暫不結(jié)算，取卡后及時(shí)補(bǔ)辦結(jié)算手續(xù)。單位合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金?！稘?jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》(濟(jì)勞社險(xiǎn)字〔2002〕38號(hào))同時(shí)廢止。第二十八條 長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)先向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)；出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。第十九條 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握入出院的標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第五條職工個(gè)人月工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。門診規(guī)定病種處方外配的,統(tǒng)籌基金不予支付。第十七條 參保人病愈出院一般不予帶藥。所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換。第三十二條 單位初次參保時(shí)，其參保人正在住院治療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之前的住院費(fèi)用一次性結(jié)清。繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握入出院的標(biāo)準(zhǔn)。第十九條 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。第二十八條長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)先向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)；出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷?！稘?jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（濟(jì)勞社險(xiǎn)字﹝2002﹞38號(hào)）同時(shí)廢止。（八）結(jié)核病 符合以下條件之一：（1）肺部有異常陰影和痰菌及病理證實(shí)的菌陽(yáng)肺結(jié)核。三、Ⅲ類病種（十二）糖尿?。ㄓ行?、腦