普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施制度doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 07:01本頁(yè)面
【正文】 管理第五十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店等醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理。第五十三條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行資格認(rèn)證和年檢制度。凡符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可按屬地原則向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)資格認(rèn)定，被確定為定點(diǎn)單位的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局發(fā)給定點(diǎn)單位資格證書(shū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)志牌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。凡未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，不得開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。第五十四條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要與轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年，任何一方違反協(xié)議，雙方都有權(quán)解除協(xié)議，但必須提前30日通知對(duì)方和參保人，并報(bào)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)備案。第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立醫(yī)藥分開(kāi)、分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要向社會(huì)公開(kāi)，接受監(jiān)督。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，外配處方要留存?zhèn)洳?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專(zhuān)（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心共同做好醫(yī)療服務(wù)管理。第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行本市制定的費(fèi)用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查、審核和對(duì)定點(diǎn)藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的全部資料及賬目清單。對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心不予支付。第五十七條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店服務(wù)、管理情況的監(jiān)督檢查，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)實(shí)行年檢考核。第五十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正、給予警告或通報(bào)批評(píng)，扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格并按相應(yīng)的法律法規(guī)處理。（一）不遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)的，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自立收費(fèi)項(xiàng)目的。（二）不遵守醫(yī)療保險(xiǎn)審批程序，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核、檢查等工作不配合，不提供有關(guān)資料或提供虛假資料的。（三）不執(zhí)行診療規(guī)范、放寬住院轉(zhuǎn)院條件、故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，造假病歷、開(kāi)假處方及超劑量大處方、假收據(jù)的。（四）推諉病人或選擇病人的，不提供、亂提供或降低參保人員所需醫(yī)療服務(wù)的。（五）不按要求進(jìn)行年度審核的。（六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第五十九條 參保人員有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)有權(quán)追回所發(fā)生的費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，予以批評(píng)、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等。（一）將醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用的。（二）持他人醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）冒名就醫(yī)的。（三）私自偽造涂改處方、費(fèi)用單據(jù)的。（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重責(zé)令整改，并依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）在收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、記載管理個(gè)人賬戶(hù)和審核、報(bào)銷(xiāo)、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，徇私舞弊、損公肥私的。（二）利用職權(quán)和工作之便，貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或索賄受賄、謀取私利的。（三）玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失的。（四）擅自減免或增加參保單位和個(gè)人應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。（五）有其他不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的。（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)其他有關(guān)規(guī)定的。第十一章 附 則第六十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第六十二條 對(duì)突發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府協(xié)調(diào)解決。第六十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人按現(xiàn)行的醫(yī)療待遇規(guī)定執(zhí)行。第六十四條 本辦法實(shí)施后，《思茅地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（思署發(fā)〔2001〕5號(hào)）同時(shí)廢止，相關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。第六十五條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第六十六條 本辦法從2010年4月1日起實(shí)施。 11 / 11
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