【正文】 療費(fèi)用，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）按月產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)后，向市財(cái)政申請(qǐng)市級(jí)個(gè)人帳戶資金清算金用款計(jì)劃，市財(cái)政專戶劃款至縣（區(qū)）財(cái)政專戶、市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)各縣（區(qū)）上劃的個(gè)人帳戶資金清算金，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級(jí)結(jié)算中心）按年清算后，實(shí)行多退少補(bǔ)。 第六十六條在職參保人員和居住在統(tǒng)籌區(qū)外的退休參保人員，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診醫(yī)療待遇；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休參保人員，向居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診醫(yī)療待遇。經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，可選擇按半年一次或 31一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗(yàn)報(bào)告單、門(mén)診處方等相關(guān)材料，到批準(zhǔn)其享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。 第六十七條參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一年度6月30日前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。除不可抗力因素外，超過(guò)辦理時(shí)間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第七章 部門(mén)職責(zé) 第六十八條 各級(jí)人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、物價(jià)、公安、工商、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、民政、教育、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理。 第六十九條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴(kuò)面、費(fèi)用核定、32費(fèi)用結(jié)算等工作，對(duì)參保單位繳費(fèi)情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店待遇支付情況進(jìn)行稽核。 財(cái)政部門(mén)會(huì)同人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審核下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、清欠、支出年度計(jì)劃。 地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征繳、清欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定納入同級(jí)財(cái)政專戶。 衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理。 第八章法律責(zé)任 第七十條用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《XX省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的相關(guān)規(guī)定處理。 第七十一條用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并根據(jù)國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《XX省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 （一）偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的； 33 （二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的； （三）偽造、變?cè)臁⒐室鈿缗c醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的； （四）其他違反勞動(dòng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策的行為。第七十二條參保人員有下列行為之一的，已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，由參保所在地的人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回，并根據(jù)國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《XX省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 （一）將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會(huì)保障卡冒名就診的； （二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （三）因本人不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的； （四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單，授意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店工作人員作假的； （五）利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行倒賣的； （六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。 34第七十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《XX省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《XX省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 （一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的； （二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)統(tǒng)籌基金支付、或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人自付的； （三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的； （四）不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份或病情，將門(mén)診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的； （五）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的； （六）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算的； 35 （七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金的； （八）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； （九）將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （十）使用或出售假藥、劣藥、過(guò)期藥品的； （十一）弄虛作假以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （十二）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。 第七十四條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《XX省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《XX省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)零售藥店，依法取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 （一）向參保人員出售假藥、劣藥和過(guò)期藥品的； （二）為參保人員變現(xiàn)社會(huì)保障卡內(nèi)個(gè)人帳戶資金的； 36 （三）為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷社會(huì)保障卡的； （四）允許用社會(huì)保障卡購(gòu)買“國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品以外藥品的； （五）直接或變相刷社會(huì)保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的； （六）出售藥品價(jià)格高于價(jià)格主管部門(mén)定價(jià)或?qū)⒈Ｈ藛T用社會(huì)保障卡購(gòu)藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格的； （七）弄虛作假以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金的； （八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。 第七十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問(wèn)責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)單位追回。 （一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的； （二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費(fèi)情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 37 （三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的； （四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的； （五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。 第九章 附 則 第七十六條 市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實(shí)際工作需要，解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。 在市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增設(shè)異地持卡就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)辦理省內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。 第七十七條 本辦法執(zhí)行之前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。 第七十八條本辦法由臨滄市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。 第七十九條 本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。 38 主題詞：勞動(dòng)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工△市級(jí)統(tǒng)籌△ 辦法 公告 ———————————————————————————— 抄送：市委各部門(mén)，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室， 市紀(jì)委辦公室，市中級(jí)人民法院，市人民檢察院，中央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區(qū)，駐軍、武警部隊(duì)。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份） ———————————————————————————— 臨滄市人民政府辦公室 2010年12月30日印發(fā)———————————————————————————— 印制：市政府辦公室文印室 校對(duì)：張朝恒 39 第39頁(yè) 共39頁(yè)