普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法doc-資料下載頁
2025-07-18 06:45本頁面
【正文】 第五十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店等醫(yī)療醫(yī)藥服務管理。第五十三條 勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行資格認證和年檢制度。凡符合規(guī)定的醫(yī)療機構和藥店，均可按屬地原則向勞動和社會保障行政部門申請開展基本醫(yī)療保險的醫(yī)療、藥品服務業(yè)務。市勞動和社會保障局負責醫(yī)療機構和零售藥店定點資格認定，被確定為定點單位的，由市勞動和社會保障局發(fā)給定點單位資格證書和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店標志牌。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經營業(yè)務。凡未獲得定點資格的醫(yī)療機構和藥店，不得開展醫(yī)療保險的醫(yī)療和藥品經營業(yè)務。第五十四條 各級醫(yī)療保險基金管理中心要與轄區(qū)內的定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年，任何一方違反協議，雙方都有權解除協議，但必須提前30日通知對方和參保人，并報當地勞動保障行政部門備案。第五十五條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要加強內部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。建立醫(yī)藥分開、分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務價格、醫(yī)療技術勞務價格收費標準要向社會公開，接受監(jiān)督。對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，外配處方要留存?zhèn)洳?。醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險基金管理中心共同做好醫(yī)療服務管理。第五十六條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施支付標準，并執(zhí)行本市制定的費用結算辦法等有關規(guī)定。醫(yī)療保險基金管理中心要加強對定點醫(yī)療機構參保人員醫(yī)療費用的檢查、審核和對定點藥店處方外配服務情況的檢查和費用審核。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的全部資料及賬目清單。對違反規(guī)定的費用，醫(yī)療保險基金管理中心不予支付。第五十七條 勞動和社會保障行政部門按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價等有關部門做好對定點醫(yī)療機構及定點零售藥店服務、管理情況的監(jiān)督檢查，并由勞動和社會保障行政部門實行年檢考核。第五十八條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正、給予警告或通報批評，扣回不應由醫(yī)療保險基金支付的費用；情節(jié)嚴重的，取消定點資格并按相應的法律法規(guī)處理。（一）不遵守基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施支付標準的，擅自提高收費標準和自立收費項目的。（二）不遵守醫(yī)療保險審批程序，對醫(yī)療保險管理機構審核、檢查等工作不配合，不提供有關資料或提供虛假資料的。（三）不執(zhí)行診療規(guī)范、放寬住院轉院條件、故意延長病人住院時間，造假病歷、開假處方及超劑量大處方、假收據的。（四）推諉病人或選擇病人的，不提供、亂提供或降低參保人員所需醫(yī)療服務的。（五）不按要求進行年度審核的。（六）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第五十九條 參保人員有下列行為之一的，勞動和社會保障行政部門有權追回所發(fā)生的費用，并視情節(jié)輕重，予以批評、暫停醫(yī)療保險待遇等。（一）將醫(yī)療保險證（卡）轉借他人使用的。（二）持他人醫(yī)療保險證（卡）冒名就醫(yī)的。（三）私自偽造涂改處方、費用單據的。（四）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十條 醫(yī)療保險基金管理中心及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門視情節(jié)輕重責令整改，并依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）在收繳基本醫(yī)療保險費、記載管理個人賬戶和審核、報銷、支付醫(yī)療費用時，徇私舞弊、損公肥私的。（二）利用職權和工作之便，貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金或索賄受賄、謀取私利的。（三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫(yī)療保險基金重大損失的。（四）擅自減免或增加參保單位和個人應繳納醫(yī)療保險費的。（五）有其他不法行為被投訴，并經查證屬實的。（六）違反醫(yī)療保險其他有關規(guī)定的。第十一章 附 則第六十一條 參保人員在定點醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第六十二條 對突發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府協調解決。第六十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人按現行的醫(yī)療待遇規(guī)定執(zhí)行。第六十四條 本辦法實施后，《思茅地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（思署發(fā)〔2001〕5號）同時廢止，相關文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。第六十五條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。第六十六條 本辦法從2010年4月1日起實施。 11 / 11
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