【正文】 素 最近 90d內(nèi)住院 ≥2 次 居住在護理之家或擴大護理機構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護理 家庭成員攜帶、 MDR病原體 ? 免疫抑制性疾病和 /或治療 ATS. Am J Respir Care Med 2022。171:388 VAP－耐藥菌感染的危險因素 ?135 次 VAP － ICU 變量 OR P MV7 days .009 先期 ABs .001 廣譜 ABs .025 0510152025 %+/ + – /+ +/ – – /–P . a e r u g i n o s a A . b a u m a n n i i M R S AMV 7 days / prior ABs Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998。157:531 HAP－無 MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療 可能病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA 革蘭陰性腸桿菌 （抗菌藥物敏感 ) 腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌 推薦抗菌藥物 頭孢曲松 或 左氧 ,莫西 ,或環(huán)丙 或 氨芐西林 /舒巴坦 或 厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2022。171:388416 可能病原體 銅綠假單孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團軍 治療 抗假單孢菌活性頭孢菌素 (頭孢吡肟 ,頭孢他定 ) 或 抗假單孢菌活性碳青霉烯 (亞胺培南 ,美羅培南 ) 或 派拉西林 他坐巴坦 ＋ 環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 萬古霉素 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2022。171:388416 HAP－有 MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療 晚發(fā)或 MDR－ HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量 抗生素 劑量 抗生素 劑量 抗 PA頭孢類 氨基糖苷類 CEF q812h GM 7mg/kg?d CTD q8h TBM 7mg/kg?d 碳青霉烯 AMK 20mg/kg?d IMP 抗 PAFQS MEP LVF 750mg qd CIP 400mg q8h bL/bLAI 萬古霉素 15mg/kg q12h PiP/Taz q6h 利奈唑烷 600mg q12h 用 CPIS判斷 VAP病情變化 ? 63例機械通氣 72 hrs病人 ?證實 VAP：血培養(yǎng)或 BALF培養(yǎng) . ? CPIS測定 : VAP VAP、 VAP+ VAP+5和 VAP+7 ? CPIS增加－ VAP3～ VAP，然后明顯下降 (p) － 30例存活者下降明顯 － 33例死亡者下降不明顯 ? CPIS中 ,只有 PaO2/FIO2 能在 VAP+3預示生存和死亡 － Luna et al: Crit Care Med 2022。 31:676682 － Luna et al: Crit Care Med 2022。 31:676682 Simplified Clinical Pulmonary Infection Score 4567V A P 3 V A P V A P + 3 V A P + 5 V A P + 7D a ysCPISCPIS演變 Overall (n=63) Nonsurvivors (n=33) Survivors (n=30) 抗感染是否充分與 CPIS C PI S4 . 3 177。 1 . 96 . 3 177。 1 . 65 . 7 177。 1 . 66 . 2 177。 1 . 44 . 9 177。 1 . 96 . 2 177。 1 . 34 . 24 . 655 . 45 . 86 . 2V A P 3 V A P V A P + 3D a y sPa O 2 / F I O 22 4 6 177。 1 22 3 2 177。 1 12 3 5 177。 1 31 8 3 177。 1 02 3 0 177。 2 42 2 2 177。 1 9170190210230250V A P 3 V A P V A P + 3D a y s抗感染治療充分 抗感染治療不充分 抗感染治療不充分 抗感染治療充分 DeEscalation to Monotherapy in HAP ? 對于非銅綠假單孢菌感染 ,單藥治療恰當 － 包括： －環(huán)丙沙星 ,伊米配能－ MP, et al. AAC 1994。38:547557 － 美羅培南 ,頭孢吡肟 , pip/tazo， 可能包括大劑量左氧氟沙星 － Clin Ther 2022。 25: 485 ?對于嚴重 VAP只用單藥治療進行降階梯策略 ?對于假單孢菌感染 ,聯(lián)合氨基糖苷類藥物不比 單藥治療好 ?其它聯(lián)合 (如 223。－ 內(nèi)酰胺類 /喹諾酮類 )不清 ?是氨基糖苷類的問題嗎？ ?肺臟穿透性差酸性 ?pH低時活性不佳 ?腎臟毒性限制其應用 DeEscalation to Monotherapy in HAP VAP的短療程治療 ? 前瞻性 ,多中心、隨機研究：初始恰當治療 前提下，比較 8天 (n=197) vs 15天 (n=204)治療的臨床效果 ? 28天病死率、復發(fā)率相似 ? 短程治療組： 不用抗菌藥物時間長 (p)； 再感染者 MDR病原體少； (% vs. 62%, p=) 非發(fā)酵菌感染的細菌學失敗率高 (% vs. %, p=) － Chastre et al: JAMA 2022。 290:258898. 051015202530354045A B TC FD % M i c r oFai l N F8 D A Y S1 5 D A Y S重癥感染的抗感染治療策略 ? 藥物選擇－高活性 ? 早期充分治療 充分治療 vs 抗感染藥物濫用 Avoiding the adverse outes of resistance － individual patient perspective ? 應用耐藥可能性低的藥物－到位！ ? 治療決定個體化 ? 耐藥的可能性？ ? 病人的致病微生物？ ? 病人來源 ? ? 選擇壓力 ? 用當?shù)氐谋O(jiān)測資料－不越位！ ? 耐藥 ? 交叉耐藥資料 Avoiding the adverse outes of resistance － public health perspective ?減少耐藥 ?減少耐藥的傳播 ?感染控制 ?減少耐藥出現(xiàn) ?減輕抗生素壓力 ?減少使用可能誘發(fā)耐藥 和交叉耐藥的藥物 ?恰當?shù)慕o藥方案 1847年維也納某醫(yī)院 產(chǎn)科一部產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率 ……….. Time course No simplistic policy (homogenous protocoles) Homogenous protocol Cycling Mixing Cycling Vs Mixing Bergstrom CT et al. Proc Natl Acad Sci 2022。101。13285–13290 Cycling Greater heterogeneity at the level of the ward Difficult to implement Controversial results Mixing Greater heterogeneity at the level of the patient Easy implementation Not scientifically evaluated Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion Clinicians hold the solution! THANK YOU FOR YOUR ATTENTION amp。 PATIENCE