【正文】 sa % (6) % (2) % (4) K. pneumoniae % (7) % (4) % (5) E. Coli % (8) % (6) % (1) All others % % % BSI, blood stream infection。 CNS, coagulase negative staphylococci, HAP, hospital acquired pneumonia。 UTI, urinary tract infection M e t h icil li n Re s is t a n t S a u r e u s01020304050601989 1991 1993 1995 1997 1999 2022Y e a rPercent ResistanceM e t h icil li n Re s is t a n t Co a g u la s e Ne g a t iv e S t a p h y lo c o c c i0204060801001989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2022 2022Y e a rPercent ResistanceV a n c o m y c in Re s is t a n t E n t e r o c o c c i051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent Resistance ICU Patients NonICU Patients Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303315. 醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌 Evolution of Antimicrobial Resistance in Gram Positive Cocci S. aureus Penicillin [1960s] Penicillinresistant S. aureus Methicillin [1980s] Methicillinresistant S. aureus (MRSA) Vanycinresistant enterococcus (VRE) Vanycin [1997] Vanycin (glycopeptide) Intermediate Resistant S. aureus Vanycin Resistant S. aureus [1990s] [ 2022 ] Kl eb s i el l a p neumo ni a e N o t Sus cepti bl e toThi rdGenera ti o n C epha l o s po ri n051015198919901991199219931994199519961997199819992000Y e a rPercent ResistanceP a e r u g in o s a Re s is t a n t t o I m ip e n e m05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent ResistanceP a e r u g in o s a Re s is t a n t t o Q u in o lo n e s051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent Resistance ICU Patients NonICU Patients 醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌 Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303315. Extended Spectrum bLactamases (ESBLs) ? 質(zhì)粒介導(dǎo) ? 被酶抑制劑所抑制 ?克雷伯菌屬和大腸桿菌常見 ?所有腸桿菌科 ,以及其它 GNR ? 100 種以上 ? 底物親和性不同 ? TEM, SHV, CTX ? 產(chǎn) ESBL菌對所有青霉素 ,頭孢菌素和氨曲南耐藥 ? 常規(guī)檢測時可表現(xiàn)未敏感 ESBLs in China ? SENTRY data1: ?大腸桿菌－ ESBLs 1335% ?肺炎克雷伯菌 20% ? CTXM3和 CTXM14最常見 3 ?華山醫(yī)院 , 1000菌細(xì)菌 4: ?51%－ 肺炎克雷伯菌 ?24%－大腸桿菌 ?多為 CTXM和 TEM 1 Bell JM, Diag Microbiol Infect Dis 2022。193 2 Li CR, Int J Antimicrob agent 2022。521 3 Munday CJ, Int J Antimicrob Agent 2022。175 4 Xiong Z. Diag Microbiol Inf Dis 2022。195 染色體頭孢菌素酶特點 基因阻遏子 細(xì)菌 DNA b內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被暫時去抑制 b內(nèi)酰胺酶 誘導(dǎo) 誘導(dǎo)型： b－ 內(nèi)酰胺類抗生素 b內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被抑制 敏感菌株 暫時失活的基因阻遏子 染色體頭孢菌素酶特點 ampD基因 發(fā)生突變 細(xì)菌 DNA b內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被穩(wěn)定地去抑制 持續(xù)高產(chǎn) b內(nèi)酰胺酶 突變 結(jié)構(gòu)型 : 易產(chǎn) AmpC酶的細(xì)菌 ? 腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌 ) (產(chǎn)氣腸桿菌 ) ? 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 ? 粘質(zhì)沙雷菌 ? 綠膿桿菌 ? 變形桿菌 ? 摩根摩根菌 ? 普羅威登斯菌 易產(chǎn) ESBL的細(xì)菌 ? 大腸桿菌 ? 肺炎克雷伯菌 ? 產(chǎn)酸克雷伯菌 ? 其他腸桿菌科菌 易產(chǎn) AmpC酶與 ESBL的細(xì)菌 E SBL 治療原則 ? 針對 ESBL特性及耐藥特點，推薦使用： ? 碳青酶烯類抗生素 ? b內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑 ? 2022年 NCCLS規(guī)定明確指出：凡是實驗室分離到的產(chǎn) ESBLs的細(xì)菌，即使體外試驗對頭孢菌素（包括四代頭孢菌素）或氨曲南敏感，臨床上必須報告耐藥。 體外敏感的頭孢菌素能否用于治療產(chǎn) ESBLs細(xì)菌感染？？ ？？？ Why should producers be considered resistant to all penicillins and cephalosporins ? ?接種效應(yīng)－ Inoculum effect ?高接種量時， MIC明顯增加 ?動物試驗研究－ Animal studies ?失敗 : ?頭孢菌素 b內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 卡巴配能 ?劑量 ,感染部位 ,接種量 ?病人資料 接種效應(yīng)（ Inoculum effect） ? 多種因素會影響藥物敏感性測試的結(jié)果－接種細(xì)菌量的多少 ? 實驗室中－檢測 MIC時常用濃度為 105 CFU/ml的接種量 ? 臨床中－菌血癥患者體內(nèi)的病菌濃度一般為 103–104 CFU/ml 組織感染的病菌濃度為 105–107 CFU/ml 腦膜炎的病菌濃度為 107–108 CFU/ml。 ? 接種細(xì)菌數(shù)量多時，細(xì)菌受到藥物抑制的速度和程度降低。因此，接種量大時出現(xiàn)耐藥的可能性也較大 ? 當(dāng)接種細(xì)菌數(shù)量增多時，抗菌藥物的 MIC會有改變 ? 抗菌藥物對某一細(xì)菌的 MIC隨細(xì)菌的接種數(shù)量增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為 － 接種效應(yīng) 標(biāo)準(zhǔn)接種物（ 105）和大接種物（ 107）時抗菌藥對產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌的 MIC（ ug/ml） Thomson KS, et al. Cefepime, piperacillintazobactam, and the inoculum effect in tests with extendedspectrum betalactamaseproducing Enterobacteriaceae. AAC, 2022。45(12):354854 2 2 1024 256 128