【正文】 13285–13290 Cycling Greater heterogeneity at the level of the ward Difficult to implement Controversial results Mixing Greater heterogeneity at the level of the patient Easy implementation Not scientifically evaluated Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion Clinicians hold the solution! THANK YOU FOR YOUR ATTENTION amp。 290:258898. 051015202530354045A B TC FD % M i c r oFai l N F8 D A Y S1 5 D A Y S重癥感染的抗感染治療策略 ? 藥物選擇－高活性 ? 早期充分治療 充分治療 vs 抗感染藥物濫用 Avoiding the adverse outes of resistance － individual patient perspective ? 應(yīng)用耐藥可能性低的藥物－到位！ ? 治療決定個(gè)體化 ? 耐藥的可能性？ ? 病人的致病微生物？ ? 病人來源 ? ? 選擇壓力 ? 用當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測(cè)資料－不越位！ ? 耐藥 ? 交叉耐藥資料 Avoiding the adverse outes of resistance － public health perspective ?減少耐藥 ?減少耐藥的傳播 ?感染控制 ?減少耐藥出現(xiàn) ?減輕抗生素壓力 ?減少使用可能誘發(fā)耐藥 和交叉耐藥的藥物 ?恰當(dāng)?shù)慕o藥方案 1847年維也納某醫(yī)院 產(chǎn)科一部產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率 ……….. Time course No simplistic policy (homogenous protocoles) Homogenous protocol Cycling Mixing Cycling Vs Mixing Bergstrom CT et al. Proc Natl Acad Sci 2022。 25: 485 ?對(duì)于嚴(yán)重 VAP只用單藥治療進(jìn)行降階梯策略 ?對(duì)于假單孢菌感染 ,聯(lián)合氨基糖苷類藥物不比 單藥治療好 ?其它聯(lián)合 (如 223。 1 9170190210230250V A P 3 V A P V A P + 3D a y s抗感染治療充分 抗感染治療不充分 抗感染治療不充分 抗感染治療充分 DeEscalation to Monotherapy in HAP ? 對(duì)于非銅綠假單孢菌感染 ,單藥治療恰當(dāng) － 包括： －環(huán)丙沙星 ,伊米配能－ MP, et al. AAC 1994。 1 02 3 0 177。 1 12 3 5 177。 1 . 34 . 24 . 655 . 45 . 86 . 2V A P 3 V A P V A P + 3D a y sPa O 2 / F I O 22 4 6 177。 1 . 44 . 9 177。 1 . 65 . 7 177。 31:676682 Simplified Clinical Pulmonary Infection Score 4567V A P 3 V A P V A P + 3 V A P + 5 V A P + 7D a ysCPISCPIS演變 Overall (n=63) Nonsurvivors (n=33) Survivors (n=30) 抗感染是否充分與 CPIS C PI S4 . 3 177。171:388416 HAP－有 MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療 晚發(fā)或 MDR－ HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量 抗生素 劑量 抗生素 劑量 抗 PA頭孢類 氨基糖苷類 CEF q812h GM 7mg/kg?d CTD q8h TBM 7mg/kg?d 碳青霉烯 AMK 20mg/kg?d IMP 抗 PAFQS MEP LVF 750mg qd CIP 400mg q8h bL/bLAI 萬古霉素 15mg/kg q12h PiP/Taz q6h 利奈唑烷 600mg q12h 用 CPIS判斷 VAP病情變化 ? 63例機(jī)械通氣 72 hrs病人 ?證實(shí) VAP：血培養(yǎng)或 BALF培養(yǎng) . ? CPIS測(cè)定 : VAP VAP、 VAP+ VAP+5和 VAP+7 ? CPIS增加－ VAP3～ VAP，然后明顯下降 (p) － 30例存活者下降明顯 － 33例死亡者下降不明顯 ? CPIS中 ,只有 PaO2/FIO2 能在 VAP+3預(yù)示生存和死亡 － Luna et al: Crit Care Med 2022。157:531 HAP－無 MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療 可能病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA 革蘭陰性腸桿菌 （抗菌藥物敏感 ) 腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌 推薦抗菌藥物 頭孢曲松 或 左氧 ,莫西 ,或環(huán)丙 或 氨芐西林 /舒巴坦 或 厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2022。 臨床反應(yīng)評(píng)估 : (體溫 , WBC,胸部 X線片 ,氧和，膿痰 ,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能） 是 無 除非臨床懷疑程度低或者 LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治 : ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料 培養(yǎng) 考慮停藥 調(diào)整抗感染方案 , 尋找其它病原體 , 并發(fā)癥 , 其它診斷或者感染部位 培養(yǎng) + 培養(yǎng) + 培養(yǎng) 2022 ATS 指南 MDR引起 HAP、 HCAP和 VCA的危險(xiǎn)因素 ? 先前 90d內(nèi)接受過抗菌藥物 ? 住院 ≥5d ? 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 ? HCAP存在危險(xiǎn)因素 最近 90d內(nèi)住院 ≥2 次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶、 MDR病原體 ? 免疫抑制性疾病和 /或治療 ATS. Am J Respir Care Med 2022。顯微鏡檢查 48 72 Hs臨床改善 降階梯治療， 如果可能 . 治療 7 8天和再評(píng)估 尋找其它病原體 , 并發(fā)癥 , 其它診斷或者感染部位 2 amp。22:387394. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997。115:462474. Luna CM et al. Chest 1997。 2154) Septic shock (OR: 22, ) Chen HP et al J Microbiol Immunol Infect 2022。157:531539. % with MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia 重癥醫(yī)院感染的抗感染治療策略 ? 藥物選擇－高活性 每一種藥物的特性？ 伊米配能 VS美羅培南？ 當(dāng)?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測(cè)結(jié)果？ 單藥還是聯(lián)合？ 先期抗感染藥物的使用？ 注意區(qū)分定植和感染？ ? 給藥時(shí)機(jī) ? 感染的后果尚不明顯 ? 較少的器官功能障礙 ? 細(xì)菌的接種數(shù)量尚低 Aciobacter only infects highly debilitated patients With relatively low mortality 812% H. Richet ICAAC 2022 Abstract 403 MRSA P aeruginosa Aciobacter S maltophilia Pathogenicity Host debilitation Independent predictors of mortality in A baumanii bacteremia Immununosuppression (OR: 24, ) Recent surgery (OR: 23, ) Acute respir