【正文】 抗微生物藥物耐藥時代 重癥感染的抗感染治療策略 免費醫(yī)生咨詢 網(wǎng)址： ?重癥感染與醫(yī)院感染 ?重癥感染的病原學(xué)－以醫(yī)院感染為例 －醫(yī)院感染病原體流行病學(xué) －細(xì)菌耐藥機制對藥物選擇的啟示 ?重癥感染的抗感染治療策略 抗微生物藥物耐藥時代 重癥感染的抗感染治療策略 Sepsis SIRS plus Documented Infection 重癥感染？ Severe Sepsis Sepsis plus an failure Septic shock Severe sepsis and Hypotension despite adequate ressucitation SIRS at least 2 of the following T176。 38176。 C or 37176。 C ?Pulse 90 beats/ min ?RR 20 breaths/min ?WBC 12,000 cells/ml, 4,000 cells/ml or 10% immature forms ACCP/SCCM consensus conference 1992 Mortality in sepsis Mortality (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 SIRS Sepsis Severe sepsis Sepsis shock Main determinant of mortality: Organ failure 臨床決策 臨 床 決 策 證 據(jù) 病人資料 基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究 隨機對照研究（ RCT） 系統(tǒng)綜述 知 識 病人 /醫(yī)生因素 文化信仰 個人價值 經(jīng)驗 文化程度 外部的規(guī)定和限制 政策法律 社會標(biāo)準(zhǔn) 時間 醫(yī)藥費報銷 指 南 倫 理 道 德 重癥感染 ? 宿主因素－ Host factor ? 免疫缺陷 ? 高齡 ? 疾病 ? 治療 ? 臨床疾?。腥舅屡R床綜合征 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)－ CNS ? 醫(yī)院獲得性肺炎－ HAP ? 呼吸機相關(guān)肺炎－ ventilator associated pneumonnia ? 菌血癥－ Bacteremia ? 肺炎－ pneumonia ? 原發(fā)性或不明原因－ Primary or unknown ? 嚴(yán)重軟組織感染－ Severe soft tissue 重癥感染－病原體和背景 ? 高致病性病原體－ High virulence pathogens ? 金黃色葡萄球菌－ S. aureus ? 銅綠假單孢菌－ P. aeruginosa ? 化膿性鏈球菌－ S. pyogenes ? 醫(yī)院獲得性感染－ Nosoial infections ? 病人因素－ Patient factors ? 免疫缺陷－ Immunopromized ? 病情危重－ Critically ill ? 病原體因素－ Pathogen factors ? 高致病性和 /或難治性微生物－ Virulent and / or difficult to treat anisms 醫(yī)院感染的定義 廣義定義： 任何人員 在醫(yī)院活動期間遭受 病原體侵襲而引起的任何診斷 明確的感染或疾病 狹義定義： 住院病人 在住院期間遭受病原體 侵襲而引起的任何診斷明確的感 染或疾病 醫(yī)院感染的分類 ?病原體來源 內(nèi)源性感染 外源性感染 ?感染部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)、皮膚軟組織、手術(shù)切口 、血流 ?微生物種類 病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染，病原體來自病人的體表及體內(nèi)，多數(shù)為人體正常定植菌。即所謂條件致病菌造成的感染。 寄生部位的改變 菌群失調(diào) 醫(yī)院感染－內(nèi)源性醫(yī)院感染 醫(yī)院感染－外源性醫(yī)院感染 也稱交叉感染，是指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人 自身存在的病原體侵襲而發(fā)生的感染。包括病人 到病人，醫(yī)務(wù)人員到病人的直接感染以及通過物 品對病人的間接感染。 HAZARDS IN THE ICU Weinstein RA. Am J Med 1991。91(suppl 3B):180S 院內(nèi)感染特征 ?耐藥菌感染為主 ?條件致病菌為主 ?伴基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等 ?大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、 ICU、抗生素 ?治療困難、病死率高 醫(yī)院感染 并不等同于 重癥感染 ?重癥感染與醫(yī)院感染 ?重癥感染的病原學(xué)－以醫(yī)院感染為例 －醫(yī)院感染病原體流行病學(xué) －細(xì)菌耐藥機制對藥物選擇的啟示 ?重癥感染的抗感染治療策略 抗微生物藥物耐藥時代 重癥感染的抗感染治療策略 Microbiology of sepsis Martin GS et al. New Engl J Med 2022。 348:154654 PREVALENCE: ICU (EUROPE) ? 研究設(shè)計 :點發(fā)生率 ?17國家 , 1447 個 ICU, 10,038病人 ? 醫(yī)院感染 ?4,501 病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染 (%) ? 肺炎 : 967 (%) ? 其它下呼吸道感染 : 368 (%) ? 泌尿道感染 : 363 (%) ? 血流感染 : 247 (%) Source: Vincent JL, et al. JAMA 1995。274:639644. 美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化 0%20%40%60%80%革蘭陽性菌 革蘭陰性菌% % 綠膿桿菌 % 肺炎克雷伯桿菌 % 大腸桿菌 % 不動桿菌 % 腸桿菌屬 % 其他 內(nèi)感染致病菌分布比例 院 張永信，顧建傳等，醫(yī)院內(nèi)感染的兩年前瞻性調(diào)查， 中華醫(yī)學(xué)雜志 1991年第 71卷第 5期 院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布 不動桿菌屬%銅綠假單胞菌%腸桿菌屬%克雷伯菌屬%大腸埃希菌%其他%枸櫞酸桿菌屬%不動桿菌屬%銅綠假單胞菌%腸桿菌屬%克雷伯菌屬%大腸埃希菌%其他%枸櫞酸桿菌屬%*汪復(fù)，朱德妹等， 2022,3 *王輝，陳民鈞等， 2022,3 可分析菌數(shù) = 9890/ 10575(93%) 菌名 94 95 96 98 99 00 01 all 綠膿桿菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大腸桿菌 101 158 300 319 260 356 302 1796 克雷伯菌屬 81 203 177 291 257 312 258 1579 不動桿菌屬 92 147 164 204 205 224 268 1304 腸桿菌屬 60 136 119 234 236 206 194 1185 嗜麥芽窄食單胞 15 1 97 50 33 95 106 397 變形桿菌屬 27 66 38 47 45 53 26 302 沙雷菌屬 13 30 41 43 19 26 31 203 假單孢菌屬 6 39 74 32 35 18 9 195 枸櫞酸桿菌屬 29 23 37 40 32 64 42 81 黃桿菌屬 3 14 5 7 10 10 17 66 洋蔥博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65 NPRS歷年參加者 32家 64次 最常出現(xiàn)的前 5位 G桿菌排名表 97年 98 99 00 01 綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 不動桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌 不動桿菌 不動桿菌 陰溝桿菌 腸桿菌屬 NOSOCOMIAL PATHOGENS, ICU: ., 19921999 病原體 血流感染 醫(yī)院獲得性肺炎 泌尿道感染 CoNS % (1) % (7) Enterococcus sp. % (2) % (8) % (3) S. aureus % (3) % (1) % (8) C. albicans % (4) % (5) % (2) Enterobacter sp. % (5) % (3) % (6) P. aerugino