重癥感染治療ppt課件(參考版)
2025-01-08 19:41本頁面
【正文】 I 支持限度的考慮 ?推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃，包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實的治療目標(biāo)（ 1D）。 ? SDD主要作用為預(yù)防 VAP，因此有必要對 SDD與非抗菌 VAP干預(yù)手段如呼吸機干預(yù)體系進行比較。 ? 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示， SDD可降低因原發(fā)感染收入 ICU的患者的院內(nèi)（二級）感染，并可降低其死亡率。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。另外，在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者（凝血功能障礙、機械通氣、低血壓）常合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ?推薦對重癥膿毒癥患者用 H2受體阻滯劑（ 1A）或質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）（ 1B）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮胃內(nèi) pH值升高可能增加 VAP風(fēng)險。 ? 對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并 DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者，建議聯(lián)合藥物和機械預(yù)防，除非有禁忌證或無法實施（ 2C）。 F 預(yù)防深靜脈血栓形成 ? 對嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素（ UFH）每日 23次或每日低分子量肝素（ LMWH）預(yù)防深靜脈血栓（ DVT），除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等（ 1A）。 ?碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和 PCO減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。 ?沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。 ?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。 ?兩項薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 D 腎臟替代治療 ?對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（ 2B）。 ?推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每 12小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每 4小時監(jiān)測一次（ 1C）。 C 血糖控制 ?對進入 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖（ 1B）。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)點滴過程中使用 4小時序列監(jiān)護阻滯深度（ 1B）。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 ?機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，應(yīng)進行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)（ 1B） ?如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒 /再點滴藥物（ 1B）。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（ CPAP， ≈ 5cmH2O）或 T管進行自主呼吸試驗（ 1A）。建議維持氣管插管閾值（ 2B）。 ?５、在有經(jīng)驗的單位，對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（ FiO2）和平臺壓的 ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（ 2C）。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。 A 機械通氣 ?為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許 ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（ PaCO2高于正常，稱 “ 允許性高碳酸血癥 ” （ 1C）。最初 12小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為 6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在 30cmH2O以下。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（ 1C）。 第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 A 機械通氣 ?對膿毒癥所致急性肺損傷（ ALI） /急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）患者，推薦將機械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重 6ml/kg（ 1B）。當(dāng)血小板計數(shù) 500030000/mm3（ 530 109/L）且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。 ?嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計數(shù)5000/mm3（ 5 109/L）。 ?在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常（ 2D）。 ?對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險（大多數(shù)APACHEⅡ20 或單個器官衰竭）的成年患者，推薦不接受 rhAPC治療（ 1A）。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（ 1D）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（ 2C）。 ?如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（ 2B）。 H 糖皮質(zhì)激素 ?對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（ 2C）。 ?在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標(biāo) MAP和心輸出量。 G 正性肌力藥物 ?當(dāng)患者左心室充盈壓及 MAP足夠高（或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。 G 正性肌力藥物 ?在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（ 1C）。 ?推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路（ 1D）。 ?一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。 F 血管加壓類藥物 ?3b、如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將
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