【正文】 S. aureus, GNRs, P. aeruginosa ? Holes (ciprofloxacin): Pneumococcus, Listeria, Enterococcus, Anaeroboes, MRSA (many strains), Legionella ? Holes (Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin): Listeria, Enterococcus, MRSA (many strains), Anaerobes BROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALS ? 3o Cephalosporins ? Agents: Ceftriaxone, ceftazidime, cefotaxime, cefoperazone ? Coverage: +S. aureus, GNRs, P. aeruginosa (ceftazidime, cefoperazone) ? Holes: MRSA, Listeria, Enterococcus, Legionella, Bacteroides ? 4o Cephalosporins ? Agents: Cefepime ? Coverage: S. aureus, streptococci, GNRs, P. aeruginosa ? Holes: MRSA, Listeria, Enterococcus, Legionella, Bacteroides BROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALS ? Piperacillintazobactam ? Coverage: GPC, GNRs, P. aeruginosa, anaerobes ? Holes: MRSA, Listeria, Legionella ? Carbapenems (Imipenem, Meropenem) ? Coverage: GPC, GNRs, P. aeruginosa, anaerobes ? Holes: MRSA, Listeria, Enterococcus, Legionella 亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較 G+ G 銅綠假單孢菌 不動(dòng)桿菌 厭氧菌 亞胺培南 ++ ++ + ++ ++ 美羅培南 + ++ ++ + ++ IMP及 MEP為相似藥 ? 均對青霉素結(jié)合蛋白 (PBPs)高親和力 ? 均對大部分 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ?ESBLs ?AmpC ?OXA ? 均有超廣譜抗菌活性，覆蓋多數(shù)臨床常見的需氧、厭氧菌 ? 均為治療 革蘭陰性菌 嚴(yán)重感染 最有效 的一線經(jīng)驗(yàn)用藥之一 ? 均為抗綠膿桿菌藥－爭論的焦點(diǎn)！！ 綠膿桿菌的耐藥機(jī)制 外排泵 亢 進(jìn) MEP IMP 泵 A MexAMexB－ OprM過度表達(dá) + +/ 泵 B MexEMexF－ OprN過度表達(dá) + 外膜 通 透性下 降 （ OprD缺損 ） + +++ 酶 天然來源碳青霉烯酶 （ L1）（嗜麥芽） ＋ ＋ 獲得性碳青霉烯酶 ? B類（金屬酶）： IMP、 VIM類及 SPM1 + ＋＋ ? A類： NMCA、 KPC GES2等 + + ? D類： OXA 232 4 54 + + ? C類： AmpC － － PBPs的變異 － 美羅培南與 PBP2及 PBP3親和力更強(qiáng)；亞胺培南對臨床分離 的銅綠假單孢菌 PBP4親和力下降（意義 ？） 這些差別引起了 “ 爭論 ” 亞胺培南： ? 選擇出 OprD缺失株，但損害的只是自己，不影響別類藥 ? 美羅培南還選出非特異性的泵出系統(tǒng)，可傷及喹諾酮類及 β 內(nèi)酰胺類 美羅培南： ? 我獲得耐藥要難得多，因?yàn)橐獌蓚€(gè)突變因子： ? OprD、 ? 泵出系統(tǒng) ? 同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)突變的頻率是 1014，而非 107 ?Mystic監(jiān)測幾年來的結(jié)果證明耐藥發(fā)生率很低 ?除銅綠假單孢菌外的其他 GNB很少耐藥 ?金屬酶， VIM酶等侵犯兩方，但流行很慢 “ 爭論 ” －結(jié)果 臨床療效的 PK/PD 標(biāo)記參數(shù) Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2022。抗厭氧菌活性相似。 碳青霉烯－小 結(jié) ?亞胺培南治療 G桿菌釋放內(nèi)毒素最低 ?中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)在臨床觀察中二者并無明顯差異 ?美羅培南批準(zhǔn)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ?臨床總體療效二藥基本相似，但有的觀察表明亞胺培南改善癥狀快，優(yōu)于美羅培南 重癥醫(yī)院感染的抗感染治療策略 ? 藥物選擇－高活性 每一種藥物的特性？ 伊米配能 VS美羅培南？ 當(dāng)?shù)厮幬锩舾行员O(jiān)測結(jié)果？ 單藥還是聯(lián)合？ 先期抗感染藥物的使用？ 注意區(qū)分定植和感染？ ? 給藥時(shí)機(jī) ? 感染的后果尚不明顯 ? 較少的器官功能障礙 ? 細(xì)菌的接種數(shù)量尚低 聯(lián)合用藥的理由 ?協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥 ?補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足！ ?防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？ 聯(lián)合治療的價(jià)值有限 ?b內(nèi)酰胺類單藥和聯(lián)合氨基糖苷類治療重癥感染的薈萃分析 ?64 隨機(jī)研究 ,非中性粒細(xì)胞缺乏者 , 7586病人 ?無差異 －病死率、臨床和細(xì)菌學(xué)失敗率以及耐藥性 －聯(lián)合： OR=；單藥： ?在銅綠假單孢菌感染治療中亦無優(yōu)勢 (426病人 ) ?單藥治療復(fù)合感染少 (OR=, NS) ?聯(lián)合治療的腎毒性明顯增多 (單藥： OR =) － Paul et al. BMJ 2022。 2154) Septic shock (OR: 22, ) Chen HP et al J Microbiol Immunol Infect 2022。22:387394. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997。 臨床反應(yīng)評(píng)估 : (體溫 , WBC,胸部 X線片 ,氧和，膿痰 ,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能） 是 無 除非臨床懷疑程度低或者 LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治 : ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料 培養(yǎng) 考慮停藥 調(diào)整抗感染方案 , 尋找其它病原體 , 并發(fā)癥 , 其它診斷或者感染部位 培養(yǎng) + 培養(yǎng) + 培養(yǎng) 2022 ATS 指南 MDR引起 HAP、 HCAP和 VCA的危險(xiǎn)因素 ? 先前 90d內(nèi)接受過抗菌藥物 ? 住院 ≥5d ? 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 ? HCAP存在危險(xiǎn)因素 最近 90d內(nèi)住院 ≥2 次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶、 MDR病原體 ? 免疫抑制性疾病和 /或治療 ATS. Am J Respir Care Med 2022。171:388416 HAP－有 MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療 晚發(fā)或 MDR－ HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量 抗生素 劑量 抗生素 劑量 抗 PA頭孢類 氨基糖苷類 CEF q812h GM 7mg/kg?d CTD q8h TBM 7mg/kg?d 碳青霉烯 AMK 20mg/kg?d IMP 抗 PAFQS MEP LVF 750mg qd CIP 400mg q8h bL/bLAI 萬古霉素 15mg/kg q12h PiP/Taz q6h 利奈唑烷 600mg q12h 用 CPIS判斷 VAP病情變化 ? 63例機(jī)械通氣 72 hrs病人 ?證實(shí) VAP：血培養(yǎng)或 BALF培養(yǎng) . ? CPIS測定 : VAP VAP、 VAP+ VAP+5和 VAP+7 ? CPIS增加－ VAP3～ VAP，然后明顯下降 (p) － 30例存活者下降明顯 － 33例死亡者下降不明顯 ? CPIS中 ,只有 PaO2/FIO2 能在 VAP+3預(yù)示生存和死亡 － Luna et al: Crit Care Med 2022。 1 . 65 . 7 177。 1 . 34 . 24 . 655 . 45 . 86 . 2V A P 3 V A P V A P + 3D a y sPa O 2 / F I O 22 4 6 177。 1 02 3 0 177。 25: 485 ?對于嚴(yán)重 VAP只用單藥治療進(jìn)行降階梯策略 ?對于假單孢菌感染 ,聯(lián)合氨基糖苷類藥物不比 單藥治療好 ?其它聯(lián)合 (如 223。13285–13290 Cycling Greater heterogeneity at the level of the ward Difficult to impleme