【正文】 慶大霉素）、喹諾酮類 (環(huán)丙沙星） 及磺胺類 (TMP/SMZ）抗生素 重癥感染與醫(yī)院感染 重癥感染的病原學(xué) －醫(yī)院感染病原體流行病學(xué) －細菌耐藥機制對藥物選擇的啟示 －耐藥現(xiàn)狀 重癥感染的抗感染治療策略 抗微生物藥物耐藥時代 重癥感染的抗感染治療策略 Early goaldirected therapy Rivers E et al. NEJM 2022。 ? 接種細菌數(shù)量多時，細菌受到藥物抑制的速度和程度降低。195 染色體頭孢菌素酶特點 基因阻遏子 細菌 DNA b內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被暫時去抑制 b內(nèi)酰胺酶 誘導(dǎo) 誘導(dǎo)型： b－ 內(nèi)酰胺類抗生素 b內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被抑制 敏感菌株 暫時失活的基因阻遏子 染色體頭孢菌素酶特點 ampD基因 發(fā)生突變 細菌 DNA b內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生基因被穩(wěn)定地去抑制 持續(xù)高產(chǎn) b內(nèi)酰胺酶 突變 結(jié)構(gòu)型 : 易產(chǎn) AmpC酶的細菌 ? 腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌 ) (產(chǎn)氣腸桿菌 ) ? 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 ? 粘質(zhì)沙雷菌 ? 綠膿桿菌 ? 變形桿菌 ? 摩根摩根菌 ? 普羅威登斯菌 易產(chǎn) ESBL的細菌 ? 大腸桿菌 ? 肺炎克雷伯菌 ? 產(chǎn)酸克雷伯菌 ? 其他腸桿菌科菌 易產(chǎn) AmpC酶與 ESBL的細菌 E SBL 治療原則 ? 針對 ESBL特性及耐藥特點，推薦使用： ? 碳青酶烯類抗生素 ? b內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑 ? 2022年 NCCLS規(guī)定明確指出：凡是實驗室分離到的產(chǎn) ESBLs的細菌，即使體外試驗對頭孢菌素（包括四代頭孢菌素）或氨曲南敏感，臨床上必須報告耐藥。521 3 Munday CJ, Int J Antimicrob Agent 2022。 UTI, urinary tract infection M e t h icil li n Re s is t a n t S a u r e u s01020304050601989 1991 1993 1995 1997 1999 2022Y e a rPercent ResistanceM e t h icil li n Re s is t a n t Co a g u la s e Ne g a t iv e S t a p h y lo c o c c i0204060801001989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2022 2022Y e a rPercent ResistanceV a n c o m y c in Re s is t a n t E n t e r o c o c c i051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent Resistance ICU Patients NonICU Patients Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303315. 醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌 Evolution of Antimicrobial Resistance in Gram Positive Cocci S. aureus Penicillin [1960s] Penicillinresistant S. aureus Methicillin [1980s] Methicillinresistant S. aureus (MRSA) Vanycinresistant enterococcus (VRE) Vanycin [1997] Vanycin (glycopeptide) Intermediate Resistant S. aureus Vanycin Resistant S. aureus [1990s] [ 2022 ] Kl eb s i el l a p neumo ni a e N o t Sus cepti bl e toThi rdGenera ti o n C epha l o s po ri n051015198919901991199219931994199519961997199819992000Y e a rPercent ResistanceP a e r u g in o s a Re s is t a n t t o I m ip e n e m05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent ResistanceP a e r u g in o s a Re s is t a n t t o Q u in o lo n e s051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001Y e a rPercent Resistance ICU Patients NonICU Patients 醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌 Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303315. Extended Spectrum bLactamases (ESBLs) ? 質(zhì)粒介導(dǎo) ? 被酶抑制劑所抑制 ?克雷伯菌屬和大腸桿菌常見 ?所有腸桿菌科 ,以及其它 GNR ? 100 種以上 ? 底物親和性不同 ? TEM, SHV, CTX ? 產(chǎn) ESBL菌對所有青霉素 ,頭孢菌素和氨曲南耐藥 ? 常規(guī)檢測時可表現(xiàn)未敏感 ESBLs in China ? SENTRY data1: ?大腸桿菌－ ESBLs 1335% ?肺炎克雷伯菌 20% ? CTXM3和 CTXM14最常見 3 ?華山醫(yī)院 , 1000菌細菌 4: ?51%－ 肺炎克雷伯菌 ?24%－大腸桿菌 ?多為 CTXM和 TEM 1 Bell JM, Diag Microbiol Infect Dis 2022。274:639644. 美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化 0%20%40%60%80%革蘭陽性菌 革蘭陰性菌% % 綠膿桿菌 % 肺炎克雷伯桿菌 % 大腸桿菌 % 不動桿菌 % 腸桿菌屬 % 其他 內(nèi)感染致病菌分布比例 院 張永信，顧建傳等，醫(yī)院內(nèi)感染的兩年前瞻性調(diào)查， 中華醫(yī)學(xué)雜志 1991年第 71卷第 5期 院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布 不動桿菌屬%銅綠假單胞菌%腸桿菌屬%克雷伯菌屬%大腸埃希菌%其他%枸櫞酸桿菌屬%不動桿菌屬%銅綠假單胞菌%腸桿菌屬%克雷伯菌屬%大腸埃希菌%其他%枸櫞酸桿菌屬%*汪復(fù)，朱德妹等， 2022,3 *王輝，陳民鈞等， 2022,3 可分析菌數(shù) = 9890/ 10575(93%) 菌名 94 95 96 98 99 00 01 all 綠膿桿菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大腸桿菌 101 158 300 319 260 356 302 1796 克雷伯菌屬 81 203 177 291 257 312 258 1579 不動桿菌屬 92 147 164 204 205 224 268 1304 腸桿菌屬 60 136 119 234 236 206 194 1185 嗜麥芽窄食單胞 15 1 97 50 33 95 106 397 變形桿菌屬 27 66 38 47 45 53 26 302 沙雷菌屬 13 30 41 43 19 26 31 203 假單孢菌屬 6 39 74 32 35 18 9 195 枸櫞酸桿菌屬 29 23 37 40 32 64 42 81 黃桿菌屬 3 14 5 7 10 10 17 66 洋蔥博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65 NPRS歷年參加者 32家