【正文】 ? 7. 不易進入血腦屏障 ? 8. 毒性低，主要為胃腸道反應(yīng) 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素 ? 9. 細胞內(nèi)濃度 細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原，如軍團菌 ? 10. 用于治療免疫功能不全合并隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌感染 ? 11. 對細菌生物被膜病有抑制作用。與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細菌所致的慢性感染。 ? 12. 免疫調(diào)節(jié)作用，對 DPB（ 彌漫性泛細支氣管炎）有特殊療效 新 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 ? 藥代動力學(xué)改善，半衰期延長 ? 組織穿透力增強，口服吸收好 ? 減少不良反應(yīng)，提高病人順應(yīng)性 ? 近年來年輕患者中衣原體、支原體感染增加，院外感染者常選大環(huán)內(nèi)酯類 新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學(xué)與紅霉素比較 ? 藥 名 劑量（ mg) 峰濃度（ mg/l) 達峰時間（ h) 清除半衰期 （ h) ? 紅霉素 500 ? 克拉霉素 400 ? 羅紅霉素 300 ? 阿奇霉素 500 ? 氟紅霉素 500 12 ? 地紅霉素 500 2050 ? 抗真菌治療 1. 念珠菌 → 氟康唑 2. 隱球菌 → 二性霉素 B+氟康唑 或 5氟胞嘧啶 3. 煙曲菌 → 二性霉素 B 4. 毛霉菌 → 二性霉素 B 濃度依賴性藥物 時間依賴性藥物 MIC t1 t2 t3 TMIC=(t1+t2+t3)4060% t C 藥代學(xué)分類與藥物應(yīng)用 聯(lián)合用藥技巧： – β 內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類 – 快效殺菌劑與快效抑菌劑 前者大劑量，后者小劑量 前者先用，后者后用 錯誤聯(lián)合： ?兩者有相同毒性 ?兩者抗菌譜等同 ?兩者作用于細菌同一靶位 CAP病原學(xué) ? 肺炎鏈球菌 65％ ? 流感嗜血桿菌 12％ ? 非典型病原體 12％ (肺炎支原體 7％、軍團菌 4％ 、肺炎衣原體 1％ ) ? 病毒 3％。 ? 金葡茵 2％， ? G— 桿菌 1％ ? 1966— 1995年間 122篇英文文獻的 Meta分析表明成人 CAP病原體中 病原學(xué) 中國 CAP病原學(xué)和國外研究相仿 ?肺炎鏈球菌 ?流感嗜血桿菌 ?非典型病原體 ?其他 病原學(xué) ? 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 – 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等 – 抗菌藥物選擇：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯、復(fù)方磺胺、多西環(huán)素、一代頭孢、新喹諾酮 CAP經(jīng)驗性治療 (1) CAP經(jīng)驗性治療 (2) ? 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 –肺鏈、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡、卡他莫拉 . – 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、 β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類 ? 需要住院患者 – 肺鏈、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡、肺炎衣原體。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或一代頭孢，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類 CAP經(jīng)驗性治療 (3) ? 重癥患者 – 常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌 – 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類 CAP經(jīng)驗性治療 (4) HAP ? 輕、中癥 HAP： – 腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA – 第二、三代頭 (不必包括具有抗假單孢菌活性者 )、 β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類 HAP ? 重癥 HAP： – 銅綠假單胞菌、 MRSA、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。 – 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一 ? 抗假單胞菌 β內(nèi)酰胺類如：頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜 β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 (頭孢哌酮 /舒巴坦鈉、哌拉西林 /他佐巴坦 )；碳青霉烯類；必要時聯(lián)合萬古霉素 (針對 MRSA)；當(dāng)估計真菌感染可能性大時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。 針對性用藥 ? 肺炎鏈球菌：首選 b內(nèi)酰胺 ，四代喹諾酮。 ? MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、氨基糖苷；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮 ? MRSA：首選 (去甲 )萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：替代 (須經(jīng)體外藥敏試驗 )：氟喹諾酮類、或壁霉素。 ? 肺炎克雷伯桿菌：酶抑制劑復(fù)合藥，加用氨基糖甙類，或用碳青霉烯、喹諾酮類 ? 大腸桿菌性肺炎：酶抑制劑復(fù)合藥，加用氨基糖甙類，或用碳青霉烯、喹諾酮類 ? 綠膿桿菌性肺炎：首選頭孢他啶、加用氨基糖甙類治療，第三代青霉素加用氨基糖甙類抗生素；對 β－內(nèi)酰胺類抗生素過敏者、也可選用喹諾酮類、如：環(huán)丙沙星等。 治療無效原因 特殊病原體感染 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥 出現(xiàn)并發(fā)癥 非感染性疾病誤診 宿主？引流？、 ? 希望進入到抗生素后時代，但在 21世紀(jì)今天，無論 CAI和 HAI的感染均是一個復(fù)雜的過程，全身感染綜合征是復(fù)雜多學(xué)科領(lǐng)域里均存在的問題