兒科見習(xí)中的問題及病歷書寫-資料下載頁
2025-01-05 23:55本頁面
【正文】 部位。 注意有無壓痛、反跳痛（腹膜炎）、肌緊張、腫塊、波動感（大量腹水時）、肝脾情況。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～ 2cm處觸及，柔軟無壓痛； 6～ 7歲后不應(yīng)在肋下觸及。 3個月以內(nèi)可觸及脾臟邊緣。 脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過肋下 2cm 為輕度腫大；超過 2cm ，在臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。此時應(yīng)加測第 II線和第 III線。 第 I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟下緣的距離，以厘米表示。脾臟輕中度腫大時只作第 I線測量。 第 II線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離，一般應(yīng)大于第 I線。 第 III線（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過正中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離以 “ 十 ” 表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離以 “ 一 ” 表示。 叩診：移動性濁音 聽診：腸鳴音常增強 注意：新生兒因腹壁薄，正常時亦 可有腸型、腸鳴音活躍。 嬰兒仰臥位時腹部可高于胸部。 脊柱和四肢：有無畸形、脊柱側(cè)彎或后凸等，腰骶部正中線有無囊性腫塊、毛發(fā)增多、皮膚凹陷，軀干與四肢比例和佝僂病體征，如 “ O， ’ 型或 “ X”型腿、手鐲、腳鐲樣變；關(guān)節(jié)是否腫脹畸形，活動度，肌張力、肌力，觀察手、足指 (趾 )有無杵狀指、多指 (趾 )畸形等。掌紋（ 21三體），足底紋（新生兒成熟度） 肛門、外生殖器：有無畸形（先天性 肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸 形）、腹股溝疝和肛裂，男孩注意有 無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。女孩 注意陰道有無畸形和分泌物。 1神經(jīng)系統(tǒng)：根據(jù)年齡和病情做必要的 檢查。 ① 一般檢查 包括神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動作語言、肢體活動能力和肌張力。 ② 生理反射 淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱淺反射。包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感受器完成的故稱為深反射。 如：肱二頭肌鍵反射 肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射。 注意 4月以下嬰兒有特殊反射： 覓食反射：一側(cè)面頰被觸及時，頭即反 射性地轉(zhuǎn)向該側(cè)。 吸吮反射：將奶頭或其它物體放入小兒 口中，即引起吸吮動作。 擁抱反射：仰臥位時，捶擊桌面。 握持反射；將物品或手指防入新生兒手 心中，立即將其握緊。 小嬰兒的腹壁反射、提睪反射較弱或引不出；生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進，可出現(xiàn)踝陣攣。 ③病理反射： 2歲以下的患兒Babinski征可陽性，但一側(cè)陽性應(yīng)注意。 ④腦膜刺激征：包括頸項強直、布氏征及克氏征。與成人基本相同。但是小兒哭鬧，肢體強直時不易查出，要反復(fù)檢查。正常小嬰兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個月也可陽性。 1輔助檢查：血尿便常規(guī)，生化檢查， 影象學(xué)檢查等。 門診病歷書寫要求 門診病歷為病人最早的病情記錄，是深入了解與分析病情的初步資料，各級醫(yī)務(wù)人員必須重視，認真對待。時間記錄方法與住院病歷一致。 門診病歷，應(yīng)以能準確反映病情為準，要重點突出、主次分明、文字簡練。 門診病歷內(nèi)容包括以下幾項： 一般項目：按門診病歷首頁逐項填寫，不能省略。一般項目指： 1 姓名：必須準確填寫， 2 性別： 3 年齡：寫實足年齡 4 住址： 5 藥物過敏史 6 就診日期，病情危重者要具體到小時，分鐘。 主訴： 必須寫，簡明扼要，重點突出。 現(xiàn)病史：主訴與病史要緊密結(jié)合，要簡明扼要、準確，能反映本次疾病的起始和演變過程。 既往史、個人史、家族史等應(yīng)另起一段描述。 體格檢查：按順序進行，先寫一般情況，要有胸腹部的檢查記錄，不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查，不得遺漏有鑒別意義陰性體征，陽性體征的描述要規(guī)范。應(yīng)分清主次，有重點地進行敘述。 輔助檢查：化驗和各種輔助檢查結(jié)果要記錄。 初步診斷：根據(jù)病史及檢查寫出初步診斷。一時難以確定者應(yīng)寫出癥狀診斷，如“ 上消化道出血 ” 、 “ 血尿待查 ” 等。 處理：凡對病人所實施的處理，均應(yīng)記錄，其中包括需要做的各種化驗和影象學(xué)檢查項目，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、休息、處方、生活注意事項等。 簽名：每次經(jīng)診醫(yī)生必須簽全名。 謝謝大家 ? 陳源 ? 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科 ? Mobil： 13933030835 ? Office： 66002938 ? ? 河北兒科學(xué)教育 ： 22314918
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