【正文】 ? 聽力：音叉試驗(yàn)，電測(cè)聽，腦干誘發(fā)電位 ? 前庭功能檢查： Romberg征、過指、冷溫試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、書寫試驗(yàn)、眼球震顫（視動(dòng)性眼球震顫、眼跟蹤試驗(yàn) )，必要時(shí)查眼震電圖 附 前庭功能檢查 ? 自發(fā)眼震檢查法 ? 平衡功能檢查法 ? 位置性眼震和變位性眼震檢查法 ? 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) ? 冷熱試驗(yàn) ? 瘺管試驗(yàn) 自發(fā)眼震檢查 ? 裸眼檢查法 ? Frenzel氏眼鏡檢查法 :+15+20凸透鏡 ,有放大作用 ,眼震明顯可見 ? 眼震電圖 : 平衡功能檢查 ? Romberg’ s test ? 行走試驗(yàn) :蒙眼 ,向前 5步 ,后退步 ,來回 5次 ,起點(diǎn)和終點(diǎn)偏差角 90度 ,提示兩側(cè)前庭功能有顯著差異 ? 書寫試驗(yàn) :坐于桌前 ,各處不接觸桌子 ,左手扶膝 ,右手握筆 ,懸腕 ,書寫文字或畫簡(jiǎn)單符號(hào)一行 ,約1520厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超過 5度為正常，超過 10度提示兩側(cè)前庭功能不平衡 位置性眼震和變位性眼震檢查 ? 位置性眼震檢查法：①坐位變?yōu)檠雠P位②向右臥位③仰臥位④向左臥位⑤仰臥位⑥仰臥懸頭位⑦仰臥位。每次變換體位應(yīng)緩慢進(jìn)行 ? 變位性眼震檢查法：①坐位變?yōu)檠雠P懸頭位②坐起③坐位頭向右轉(zhuǎn)④頭向右轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂⑤坐起⑥坐位，頭向左轉(zhuǎn)⑦頭向左轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂⑧坐起。每次變位時(shí)須 3秒完成，每次變位后觀察 2030秒注意有無眼震，如有可連續(xù)觀察 1分鐘， 1分鐘后或眼震消失后可進(jìn)入下一步。若在重復(fù)變位檢查中，在某一位置出現(xiàn)的眼震不再出現(xiàn)或減弱稱疲勞性眼震 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) ? 坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭前俯 30度，此時(shí)水平半規(guī)管處于水平位。以半圈 /秒速度順時(shí)旋轉(zhuǎn)，連續(xù) 10圈后突然停止，觀察眼震。稍事休息逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。正常人順時(shí)轉(zhuǎn)后眼震方向向左，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后眼震方向向右，水平性，持續(xù) 2430秒。持續(xù)過短或過久提示前庭功能異常。調(diào)節(jié)頭位可檢測(cè)垂直半規(guī)管的功能 冷熱試驗(yàn) ? 原理：通過冷熱水注入外耳道，使內(nèi)淋巴溫度發(fā)生變化，變冷者下沉，變熱者上升，或因熱脹冷縮使內(nèi)淋巴流動(dòng)，產(chǎn)生前庭反應(yīng) ? 方法 瘺管試驗(yàn) 診斷 定位診斷 ? 視覺系統(tǒng) ? 深感覺系統(tǒng) ? 前庭系統(tǒng) 診斷 輔助檢查 ? 內(nèi)聽道平片 — 聽神經(jīng)瘤 ? 頸椎片 — 頸性眩暈 ? 腦電圖 — 眩暈性癲癇 ? 腰椎穿刺 — 腦部感染性疾病 ? CT、 MRI— 占位、腦血管病 ? 腦干誘發(fā)電位 — 腫瘤、脫鞘、腦血管病 ? 血液檢查 — 貧血 ? 心臟檢查 ? 血糖 — 低血糖 ? 其他 鑒別診斷 ? 前庭周圍性眩暈 ①美尼爾氏病 ②迷路炎 ③藥物中毒 ④良性發(fā)作性位置性眩暈 ⑤暈動(dòng)癥 ⑥迷路卒中 ⑦聽神經(jīng)瘤 ⑧后顱窩蛛網(wǎng)膜炎 ⑨前庭神經(jīng)元炎 鑒別診斷 ? 前庭中樞性眩暈 ①椎 基底動(dòng)脈供血不足及其他腦血管病 ②延髓外側(cè)綜合征 ③腦干腫瘤 ④多發(fā)性硬化 ⑤第四腦室腫瘤或囊蟲 ⑥基底動(dòng)脈偏頭痛 ⑦眩暈性癲癇 ⑧鎖骨下盜血綜合征 ⑨延髓空洞 鑒別診斷 ? 其他 ①顱腦外傷性眩暈 ②頸性眩暈 ③眼運(yùn)動(dòng)障礙性眩暈 ④心因性眩暈 ⑤植物神經(jīng)功能紊亂 ⑥高空性眩暈 ⑦流行性眩暈 ⑧深感覺性眩暈（姿態(tài)感覺性眩暈） 暈厥 【 概述 】 系由腦缺血、缺氧引起的一種突然發(fā)作歷時(shí)短暫的意識(shí)喪失。常分為心源性、腦源性和反射血管性三類。 【 診斷 】 一、病史提問 暈厥常突然意識(shí)喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼、無抽搐及舌咬破和尿失禁，應(yīng)詢問暈厥前的情況、有無先兆、暈厥時(shí)意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及當(dāng)時(shí)是否有面色蒼白、脈搏緩慢、尿失禁及肢體抽動(dòng)等；暈厥常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創(chuàng)傷、劇痛、悶熱、疲勞等刺激因素。排尿、排便、咳嗽、失血、脫水也可為誘因；應(yīng)了解發(fā)作時(shí)的體位和頭位，由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)常發(fā)生直立性低血壓暈厥，頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥多發(fā)生于頭位突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)。 二、體檢發(fā)現(xiàn) 心源性暈厥常有心臟瓣膜病、心律紊亂、心肌缺血等原因，心臟聽診可有心臟雜音和心律失常等；由頸、椎動(dòng)脈供血不足所致的暈厥，常發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可聞及異常血管雜音以及轉(zhuǎn)頸、仰頭試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)暈厥發(fā)作；腦干病變引起的暈厥常有交叉癱、交叉或分離性感覺障礙等腦干體征；無脈癥和鎖骨下動(dòng)脈盜血癥，常有一側(cè)上肢血壓過低、頸部及鎖骨上窩可聞及雜音；原發(fā)性直立性低血壓測(cè)三個(gè)體位 (臥、坐、站 )血壓相差 ≥50mmHg。 三、輔助檢查 心電圖、心臟 B超檢查適用于心源性暈厥。頭顱 CT、腦血管造影、腦脊液檢查、頸椎 X線攝片及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管 B超檢查等適用于腦源性暈厥。腦電圖多正常。 【 治療措施 】 一、病因治療 有明確誘因者應(yīng)盡量避免；病因明確者應(yīng)盡早病因治療。 二、對(duì)癥處理和預(yù)防發(fā)作 對(duì)反復(fù)發(fā)作的直立性低血壓性暈厥，可服用利他林 10mg或麻黃素 ～ 25mg,2～ 3次 /d；注意避免過快轉(zhuǎn)換體位；對(duì)排尿性暈厥，囑睡前少飲水和勿潴尿過多，避免站立排尿；對(duì)頸動(dòng)脈竇反射性暈厥，囑其衣領(lǐng)勿過緊過高；對(duì)屏氣性暈厥者勿屏氣過長(zhǎng)。 意識(shí)障礙 （ dysfunction of consciousness） 意識(shí)障礙的概念 意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。 意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制 意識(shí)的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。 顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。 顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)；肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和酪胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)（鱆胺、苯乙醇胺），取代了去甲腎上腺素（競(jìng)爭(zhēng)性抑制），從而發(fā)生肝昏迷；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙；低血糖時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。 意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制 （一）顱內(nèi)疾病 1．局限性病變： （ 1）腦血管?。耗X出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等； （ 2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等； （ 3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 意識(shí)障礙的病因 2．腦彌漫性病變： （ 1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等； （ 2）彌漫性顱腦損傷； （ 3）蛛網(wǎng)膜下腔出血； （ 4）腦水腫； （ 5）腦變性及脫髓鞘性病變。 意識(shí)障礙的病因 3．癲癇發(fā)作。 （二）顱外疾病（全身性疾?。? 1．急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2．內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3．外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。 意識(shí)障礙的病因 4．缺乏正常代謝物質(zhì)： （ 1）缺氧（腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 （ 2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。 （ 3）低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。 意識(shí)障礙的病因 意識(shí)障礙的病因 5．水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。 6．物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。 意識(shí)障礙的診斷 意識(shí)障礙的診斷較為復(fù)雜，臨床上可按如下步驟進(jìn)行。 （一）確定是否有意識(shí)障礙 通過詳詢病史及臨床檢查，意識(shí)障礙的判斷多無困難。但在診斷中應(yīng)注意與一些特殊的精神、意識(shí)狀態(tài)相鑒別。 1．木僵 見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。 表現(xiàn)為不言不動(dòng)，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟樣曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。 2．癔病發(fā)作 有時(shí)易誤為意識(shí)障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚）及主動(dòng)抗拒動(dòng)作（如扒開其上眼瞼時(shí)眼球有回避動(dòng)作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。 3．閉鎖綜合征（ lockedin syndrome） 是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)外，頭面及四肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能說話，貌似意識(shí)障礙。但實(shí)際意識(shí)清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運(yùn)動(dòng)回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。 4．發(fā)作性睡病 是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場(chǎng)合下，如行走、騎車、工作、進(jìn)食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時(shí)，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。 確定意識(shí)障礙的程度或類型 意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有： 1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為： （ 1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 （ 2）昏睡（混蝕） 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。 （ 3）昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。 極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在 24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。 （ 4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有