【正文】 癲癇持續(xù)狀態(tài)伴精神障礙性損害 。 研究發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)毒性大于氟乙酰胺 ， 且容易出現(xiàn)精神癥狀 ， 病死率高 。 其機(jī)制與毒鼠強(qiáng)是一種強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑 ， 具有強(qiáng)烈的致驚厥作用有關(guān) 。 毒鼠強(qiáng)能拮抗了 γ－氨基丁酸 。 γ氨基丁酸是脊椎動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制物質(zhì) ， 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)力而廣泛的抑制作用 。 γ氨基丁酸的作用被毒鼠強(qiáng)抑制后中樞神經(jīng)呈過(guò)度的興奮而導(dǎo)致驚厥 。 有研究發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)中毒患者腦電圖的變化與中毒程度有關(guān) ， 重度中毒常呈中度異常改變 ， 有癲癇樣放電 ， 其動(dòng)態(tài)演變可以反映病情的轉(zhuǎn)歸 ， 是指導(dǎo)毒鼠強(qiáng)中毒治療及判斷是否治愈的一項(xiàng)重要指標(biāo) 。 2021/12/1 57 ? 2． 消化系統(tǒng)惡心 、 嘔吐 、 上腹部燒灼感 ， 腹痛 、 腹脹 ，也出現(xiàn)嘔血 、 腹瀉 ， 但大便常規(guī)正常 。 多于中毒后 3天內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常 ， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 、 谷草轉(zhuǎn)氨酶 、 乳酸脫氫酶 、 肌酸磷酸激酶明顯增高 ， 伴有肝臟大 、 觸痛 、 肝區(qū)叩痛 。 肝活檢無(wú)肝細(xì)胞壞死或膽汗淤積 。 因毒鼠強(qiáng)屬胺類(lèi)物質(zhì) ， 消耗甲基過(guò)多 ， 可影響膽堿生成產(chǎn)生脂肪肝 ，引起肝功能異常 。 光鏡檢查 (中毒 9天后 )：肝細(xì)胞普遍脹大 、 松化 ， 內(nèi)有散在輕度脂褐素沉積 ， 重度脂肪變性 ，2／ 3以上肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小或碩大脂肪空泡 。 匯管區(qū)可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞 ， 散在嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維細(xì)胞增生 。電鏡檢查 (中毒 9天后 )：肝細(xì)胞器被推向近核膜及質(zhì)膜處 ，線粒體明顯減少 ， 尚存的線粒體模糊 。 內(nèi)腔 、 外腔中電子密度增高 ， 有的線粒體膜已消失 。 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少 ，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)靠近核膜 ， 有脫核現(xiàn)象 。 有人發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)中毒可出現(xiàn)中毒性胰腺出血壞死 。 2021/12/1 58 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 3． 循環(huán)系統(tǒng)多數(shù)表現(xiàn)為心率減慢 、 竇性心動(dòng)過(guò)緩 、 竇性停搏 。 心率可減慢至 30次／分 。 也可以出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速 ， 室性期前收縮 。 心電圖可出現(xiàn)心肌損傷或缺血表現(xiàn) ， ST段抬高或下移 ， QT間期延長(zhǎng) ， T波低平或倒置 ， 伴心肌酶學(xué) (AST、 LDH、 CPK)升高 。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎 、 心源性休克及阿斯綜合征 。 ? 4． 呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)急性肺水腫 、 咯血 、 呼吸衰竭 。 2021/12/1 59 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 5． 泌尿系統(tǒng)多數(shù)病例無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀 ， 少數(shù)病例可出現(xiàn)血尿 、 蛋白尿 ， 血肌酐 、 尿毒氮升高 ， 甚至出現(xiàn)急性腎衰竭 。 ? 6． 血液系統(tǒng)可出現(xiàn)白細(xì)胞升高 ， 但血小板計(jì)數(shù) 、 出血時(shí)間 、 凝血時(shí)間正常 。 患者可有皮膚粘膜出血表現(xiàn) ，嚴(yán)重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血 。 ? 7． 癥狀反復(fù)因毒鼠強(qiáng)經(jīng)吸收后在生物學(xué)體內(nèi)穩(wěn)定性很強(qiáng) ， 經(jīng)治療后仍有少量毒物存在體內(nèi) 。 據(jù)報(bào)道 ， 病后 10天 ， 仍可從某些病例尿標(biāo)本中檢出毒鼠強(qiáng) ， 但與人院時(shí)標(biāo)本比較 ， 其濃度均減到原來(lái)的 1／ 15。 因此部分患者經(jīng)治療癥狀緩解后 4～ 5天 ， 在從事一般體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)頭暈 、 乏力 、 惡心 、 腹痛等表現(xiàn) 。 對(duì)癥狀處理后癥狀能緩解 。 2021/12/1 60 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? （ 二 ） 診斷 ? 毒鼠強(qiáng)中毒與氟乙酰胺中毒臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性抽搐和癲癇持續(xù)狀態(tài) ， 兩者均不能僅通過(guò)病史和臨床癥狀區(qū)分 。 而且急性氟乙酰胺 、 毒鼠強(qiáng)聯(lián)合中毒臨床表現(xiàn)更為兇險(xiǎn) ， 常致多臟器損害 。 因此毒鼠強(qiáng)中毒除根據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)外 ， 最終確診還需要對(duì)患者所食食物 、嘔吐物 、 血尿樣品行毒物分析 ， 檢測(cè)出毒鼠強(qiáng)以明確診斷 。 常用的方法有毛細(xì)管氣相色譜法 ， 也有人采用苯或丙酮提取樣品中的毒鼠強(qiáng) ， 以硫酸一變色酸或鹽酸苯肼法定性 ， 硫酸一變色酸法定量 。 發(fā)現(xiàn)該法簡(jiǎn)便 、 快速 、準(zhǔn)確 、 靈敏度高 ， 經(jīng)濟(jì) 、 實(shí)用性強(qiáng) ， 是一種較為理想的毒鼠強(qiáng)檢測(cè)方法 。 為了分析尿中痕量毒鼠強(qiáng) ， 有采用固相微萃取 (SPME)和 GC／ NPD分離 、 分析方法 。 該方法快速 、 簡(jiǎn)便 、 可靠 ， 在中毒后 3個(gè)月內(nèi)仍從尿中檢出毒鼠強(qiáng)成分值得推薦 。 2021/12/1 61 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? (三 )治療 ? 毒鼠強(qiáng)中毒無(wú)特殊抗毒性藥物 ， 強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性 。 ? 1． 清除胃毒物 催吐 、 洗胃液洗胃 、 導(dǎo)瀉 。 經(jīng)洗胃患者中毒癥狀較輕 ， 未洗胃患者中毒癥狀普遍較重 。 強(qiáng)調(diào)早期洗胃 。 ? 2． 抗驚厥 因毒鼠強(qiáng)是一種神經(jīng)毒劑 ， 應(yīng)及時(shí)用抗驚厥劑或鎮(zhèn)靜劑 ， 苯巴比妥鈉療效較好 ， 地西泮效果差 ， 需要?jiǎng)┝看?。 有人采用持續(xù)靜脈滴注超大劑量地西泮 ， 總量分別達(dá) 100、 1 120mg， 止痙效果好 ， 未出現(xiàn)呼吸抑制等副作用 ， 認(rèn)為持續(xù)靜脈滴注超大劑量地西泮 ， 盡早控制抽搐 ， 是搶救重度毒鼠強(qiáng)中毒成功的關(guān)鍵 。 2021/12/1 62 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：早期使用苯巴比妥對(duì)毒鼠強(qiáng)中毒有拮抗作用 ， 可推遲死亡時(shí)間 ， 降低病死率 。 用量： O． 1～ O． 2g， 肌注或靜脈用藥 ，和 (或 )與地西泮同用 。 根據(jù)病例還必須可反復(fù)使用 。 部分病例可預(yù)防性使用苯巴比妥鈉0． 1g。 也有人應(yīng)用利多卡因控制癲癇持續(xù)狀態(tài) ， 或采用癲癇寧與維生素 B6治療毒鼠強(qiáng)中毒驚厥 。 因抗驚厥藥劑量較大 ， 需密切監(jiān)護(hù)呼吸 ，防止呼吸抑制 ， 必要時(shí)行氣管插管 、 機(jī)械通氣 。 2021/12/1 63 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 。 對(duì)中毒患者行血液灌流后血藥濃度監(jiān)測(cè)顯示中毒者行血液灌流后血藥濃度明顯減低 。 灌流后活性碳粒的提取液中檢測(cè)到毒鼠強(qiáng) 。 說(shuō)明該法對(duì)中毒有一定療效 ， 可減輕急性癥狀 ， 并可能減輕后期對(duì)臟器的損害 。 建議對(duì)大劑量中毒者有條件時(shí) ， 早期 (中毒后 1～ 3天 )應(yīng)進(jìn)行活性碳血液灌流 。 ? 4． 氧自由基清除劑的應(yīng)用以保護(hù)并避免細(xì)胞生物膜進(jìn)一步受損 ， 改善細(xì)胞代謝 。 可給以維生素 C 5～ lOg， 1次／ d， 靜滴 。 1， 6一二磷酸果糖 3～ 5g， 1～ 2次／ d， 靜滴 。 維生素 E0． 2g，4次／ d， 口服 。 輔酶 Q10lOmg， 2次／ d， 肌注 。 2021/12/1 64 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 5． 對(duì)各臟器損傷的綜合治療應(yīng)有效保護(hù)心 、腦 、 腎等重要臟器的功能 。 ? (1)心血管：如出現(xiàn)心肌明顯損傷 ， 應(yīng)予大劑量維生素 C、 二磷酸果糖 、 激素等護(hù)心治療 ， 心率降至 50次／ min時(shí)可給予 654— 2或阿托品肌注 。 心率低于 30次／ min時(shí)應(yīng)緊急進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏治療 ， 并可置起搏器于有心肌重度損傷心率減慢的患者體內(nèi)于備用狀態(tài) ， 如反復(fù)發(fā)作典型阿斯綜合征 ， 即能經(jīng)立即起搏搶救成功 。 2021/12/1 65 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? (2)呼吸衰竭：呼吸衰竭常為毒鼠強(qiáng)中毒的直接死因 。 患者出現(xiàn)急性腦水腫 、 缺氧 、 呼吸道分泌物過(guò)多 ， 經(jīng)短期吸痰 、 吸氧 、 利尿劑 、 呼吸興奮劑等治療后效果不滿意及頑固強(qiáng)直性抽搐 、呼吸衰竭時(shí) ， 應(yīng)及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi) ，機(jī)械輔助／控制呼吸 ， 有人主張對(duì)采用氣管切開(kāi)術(shù) 、 機(jī)械通氣治療應(yīng)持更積極的態(tài)度 。 ? (3)當(dāng)肝臟受損 ， 轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)可給予維生素 、肌苷等保肝治療 。 2021/12/1 66 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? (4)出現(xiàn)腎臟受損時(shí)給予呋塞米 、 輸液維持尿量 ， 而且能促進(jìn)毒物排出 。 對(duì)急性腎衰竭者進(jìn)行血液透析 。 ? (5)應(yīng)預(yù)防和治療腦水腫 ， 保護(hù)腦組織 。予 20％ 甘露醇 125－ 250ml， 每 46小時(shí) 1次 ， 靜滴 ， 或予呋塞米 、 地塞米松交替使用 。 同時(shí)給予吸氧 、 胞二磷膽堿 、 腦活素等靜脈滴注 。 還可采用納洛酮治療 。 2021/12/1 67 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 預(yù)防感染及維持水電解質(zhì)酸堿平衡 。 ? 解毒治療：巰基化合物可能對(duì)毒鼠強(qiáng)急性中毒有解毒作用 ， 研究表明 二巰丙磺鈉 能有效抑制急性毒鼠強(qiáng)中毒動(dòng)物的強(qiáng)直性驚厥 ， 明顯降低死亡率 ， 微量腦室給藥也能明顯降低中毒小鼠死亡率 ， 并能明顯抑制大鼠強(qiáng)直性驚厥波的產(chǎn)生 。 證實(shí)二巰丙磺鈉對(duì)毒鼠強(qiáng)急性中毒動(dòng)物有非常明顯的解毒作用 ， 而且二巰丙磺鈉較二巰丁二鈉為佳 ， 有望成為臨床救治毒鼠強(qiáng)急性中毒的優(yōu)良解毒劑 。 臨床應(yīng)用觀察也發(fā)現(xiàn)二巰丙磺鈉治療毒鼠強(qiáng)中毒獲得滿意療效 ， 死亡率降低 ， 減輕后遺癥 ， 改善預(yù)后 。 2021/12/1 68 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 用法及用量：第 1天 ， 5mg／ (kg次 )， 每日 3～ 4次 ， 第 2天減為每日 2～ 3次 ， 第 3天減為每日 1～ 2次 ， 逐漸停用 。 需要注意的是毒鼠強(qiáng)中毒與氟乙酰胺中毒如臨床上難以區(qū)分 ， 且缺乏毒物分析條件 ，或疑急性氟乙酰胺 、 毒鼠強(qiáng)聯(lián)合中毒 ，強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性 ， 可聯(lián)合使用解氟靈與二巰丙磺鈉治療 。 2021/12/1 69 九、急性毒鼠強(qiáng)中毒 ? 本病轉(zhuǎn)歸與服毒多少、病情輕重及年齡有一定關(guān)系。服毒量越多中毒程度越重，病死率越高。青少年及老年人病死率較高可能與個(gè)體耐受性較差有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)治愈后毒鼠強(qiáng)中毒后遺癥較少。有人建議恢復(fù)期進(jìn)行高壓氧療對(duì)減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥均有積極作用 ? 。 ? 2021/12/1 70