icu思考和工作方法-資料下載頁(yè)
2024-11-25 19:54本頁(yè)面
【正文】 ? 感染性疾病 (微生物學(xué) )． ? 多數(shù) ICU患者死于大量炎癥介質(zhì)釋放、血管活性代謝產(chǎn)物、蛋白酶、感染等引起的多器官功能衰竭。 ? 但如果患者在 ICU停留過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)院內(nèi)感染就不可避免。 ? 評(píng)估 ICU患者感染時(shí)，必須尋找感染的確切證據(jù)、抗生素選擇正確的依據(jù)、并確定治療期限。 ? “ 患者體溫 38． 6， WBCl9，胸片右下肺浸潤(rùn)。 2天前支氣管肺泡灌洗，有假單胞菌生長(zhǎng)。用環(huán)丙沙星及慶大霉素治療。青霉素過(guò)敏。計(jì)劃治療 10天，已經(jīng)治療 3天。已經(jīng)將血、尿、大便送檢。 ? ICU使用設(shè)備情況 ? 在 ICU內(nèi)避免不了使用靜脈插管、引流及其它插入體內(nèi)的設(shè)備。 ? 必須清楚患者體內(nèi)有些什么設(shè)備，為什么要用，要用多長(zhǎng)時(shí)間。如果沒用，就要取出。 ? 中心靜脈導(dǎo)管是為了測(cè)量 CVP，給容易引起血栓性靜脈炎或惡化周圍血管的藥物，周圍通道建立困難時(shí)也要使用。 ? 在靜脈內(nèi)的管路比動(dòng)脈內(nèi)更容易感染。 ? 沒有證據(jù)表明，常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管能減少全身感染的發(fā)生率 ? 監(jiān)測(cè)插入時(shí)間和引流物還是非常重要的。 ? 記錄格式： ? “ 患者右側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 6天，右側(cè)鎖骨下靜脈監(jiān)測(cè) 4天，腹腔引流 2根，前 24小時(shí)內(nèi)分別引流出 300 ml和 200ml血清樣血性液體，插入部位清潔。 ” 自己對(duì)患者的判斷： ? 1) ALI沒有減輕，不能脫機(jī)，可以治療的原因是醫(yī)院性感染。 ? 2) 心率仍然很快， b阻滯劑不足，另外患者需要會(huì)診探討 PCI的可能性?；颊叩哪I臟逐漸恢復(fù)，但多尿?qū)е抡{(diào)節(jié)水電平衡困難，需要補(bǔ)充。 ? 3) 高膽紅素血癥目前仍不能解釋，可能是溶血引起?；颊咴?jīng)大量輸血，但膿毒癥或膽汁郁積，目前不必孤獨(dú)關(guān)注。 ? 4) 褥瘡需要關(guān)注，患者轉(zhuǎn)入時(shí)已經(jīng)有褥瘡，我們已經(jīng)使用氣墊床，但目前還在惡化。 治療計(jì)劃： ?神經(jīng)系統(tǒng)： ?停止所有鎮(zhèn)靜藥，使患者清醒，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。 ?如果需要，計(jì)劃使用神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。 ?呼吸系統(tǒng)： ?計(jì)劃逐漸將壓力控制改為壓力支持，并逐漸減少氣道峰壓。 治療計(jì)劃： ?心血管系統(tǒng)： ?增加美托洛爾到 10mg／ 6h， ?請(qǐng)心臟專家會(huì)診，是否 PCI。 ?胃腸道和營(yíng)養(yǎng)： ?繼續(xù)增加營(yíng)養(yǎng) ?使用甘油灌腸劑治療大便秘結(jié)。 治療計(jì)劃： ?腎臟和液體： ?一旦腸道營(yíng)養(yǎng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，減少液體量至僅是為了保持靜脈開放。 ?內(nèi)分泌： ?將靜脈用胰島素逐漸減為皮下注射， l0 u NPH／ 12 h，每 4小時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量。 治療計(jì)劃： ?皮膚和肢體： ?目前治療計(jì)劃不變。 ?實(shí)驗(yàn)室檢查： ?血紅蛋白低于 70g／ L， ?血小板低于 3萬(wàn)再考慮輸血。 治療計(jì)劃： ?鎮(zhèn)靜： ?逐漸將嗎啡改為 PCA。 ?感染： ?今日停止所有抗生象， ?如果出現(xiàn)體溫升高，重新培養(yǎng)。 ?設(shè)備： ?拔除鎖骨下靜脈。 ?每天的 ICU記錄根據(jù)需要可長(zhǎng)可短，但列出患者的主要問(wèn)題和治療計(jì)劃還是非常必要的。
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