【正文】 平相適應(yīng)。如果不考慮國家、企業(yè)、社會成員的經(jīng)濟負擔(dān)能力， 片面追求高的保障水平而提高籌資水平，其后果必然是超出社會的經(jīng)濟承受能力，不利于醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性發(fā)展。 醫(yī)療保險基金籌集的具體原則如下： 1)法制化原則 2)社會共同負擔(dān)的原則 3)效率原則 4)公平原則 5)首要保障基本醫(yī)療需要的原則 6)相對穩(wěn)定原則 7)略有結(jié)余原則 8)合理增值原則 30. 簡述社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的界定原則。 社會醫(yī)療保 險基本醫(yī)療的界定原則包括： 1)明確社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的目的。 2)明確社會及其公眾對社會保險基本醫(yī)療的需求，使基本醫(yī)療范圍既滿足社會公眾的生 理學(xué)健康需要，也要符合保險籌資方對保費的支付能力。 3)充分考慮當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。 4)保護生產(chǎn)力、促進國民經(jīng)濟發(fā)展。 5)穩(wěn)定社會秩序，保證社會安定團結(jié)。 6)保證社會醫(yī)療保險基金正常運轉(zhuǎn)。 7)醫(yī)療措施與健康問題相結(jié)合。 8)隨著社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的目的、社會公眾的健康需要、籌資方的支付能 力以及醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變而不斷發(fā)展變化。 31．簡述部分積累制財務(wù)模式的兩種形式。 部分積累制包括兩種不同的形式： 一是將一個較長的時期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標(biāo)是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內(nèi)的收支平衡。其主要特點是可以根據(jù)醫(yī)療保險支出的需求分階段調(diào)整費率，既能滿足一定時期內(nèi)的醫(yī)療保險支出，又能在此時期內(nèi)有一定的資金積累，以抵御人口老齡化、通貨膨脹以及一些不可預(yù)測的因素所帶來的基金貶值風(fēng)險給醫(yī)療保險系統(tǒng)帶來的支付危機，且費率與被保障者當(dāng)期的經(jīng)濟承受 能力相適應(yīng)，又因時間不長，面臨的保值增值壓力也不會很大。 二是將醫(yī)療保險資金分為兩部分，分別采用不同的財務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。實際上是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累制的結(jié)合，將屬于全體勞動者的公共資金和屬于個人私有的個人資金結(jié)合在一起，既可以發(fā)揮個人帳戶的激勵作用和積累作用，又可通過社會共濟分散風(fēng)險，并在一定程度上弱化了資金貶值的鳳險。 七 、論述題 。 醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險控制的主要方法包括： (1)風(fēng)險選擇，即根據(jù)風(fēng)險對投 保人進行選擇，選擇低風(fēng)險的人群作為被保險對象，而將高醫(yī)療費用風(fēng)險的人群排除在外。 (2)確定醫(yī)療保險的范圍，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險的補償范圍之內(nèi)。目的 是通過對所提供醫(yī)療保險項目的限定來約束供需 雙方的行為，進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的。 (3)采取措施對需方行為進行約束，主要包括： 1)醫(yī)療費用分擔(dān)，指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式，包括起付線、共付和封頂線。通過這些方式，醫(yī)療保險機構(gòu)可以將一部分醫(yī)療費用風(fēng)險轉(zhuǎn)移到被保險人身上，既可以降低保險機構(gòu)直接用于醫(yī)療費用補償?shù)闹С?，也可以在一定程度上使被保險人自覺約束自己的行為，控制不必要醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生，最終達到控制保險成本，并使醫(yī)療保險資源得到有效利用的目的。 2)其它措施，包括個人帳戶、職工死亡后其家屬可繼承個人 帳戶 中的醫(yī)療經(jīng)費、加強費用意識的教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟處罰等，以鼓勵參保人主動約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，以控制不合理醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生。 (4)采取措施對供方行為進行約束，主要包括： 1)采用不同的費用支付方式約束供方的行為，包括按服務(wù)項目支付，按服務(wù)單元支付，按病 種支付及總額預(yù)付。 2)引入競爭機制，即通過控制提供醫(yī)療保險覆蓋服務(wù)的醫(yī)院數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務(wù)機 構(gòu)的選擇性，將競爭機制引入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療機構(gòu)的信譽和醫(yī) 療服務(wù)的提供質(zhì)量，減少不良的經(jīng)營行為，以控制不必要醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生。 3)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，即采取行政手段對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為進行外部監(jiān)督，以限制他們過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。 2. 試述商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的異同點。 商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的相同點：同是醫(yī)療保險，都是預(yù)先向受疾病風(fēng)險威脅的人 收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)給予被保險人（或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)）一定的經(jīng)濟補償。但是，二者仍然存在許多差別，見下表。 項目 商業(yè)醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 性質(zhì) 以盈利為目的的商業(yè)性 社會保障制度 為按市場辦事 依法強制執(zhí)行 作用 多為補充醫(yī)療保險 多為主體醫(yī)療保險 權(quán)利和義務(wù)關(guān)系 保費越多，保障越高 保費與保障水平無直接關(guān)系 承擔(dān)虧損責(zé)任的主體 保險企業(yè) 政府 調(diào)整的法律依據(jù) 保險法、合同法等商業(yè)保險 國家憲法、勞動 法和其他有關(guān) 的社會保障法律 法律法規(guī) 選擇參保對象的方式 個人自愿參加 依法強制參加 契約關(guān)系 籌資來源 被保險人（和雇主） 繳納的保險費 政府、雇主、個人三方中的任何一方或幾方 3. 試述不同醫(yī)療保險資金財務(wù)模式的作用及其利弊。 醫(yī)療保險資金財務(wù)模式包括三類：現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制。 (1)現(xiàn)收現(xiàn)付制是一種以近期橫向收支平衡為原則的財務(wù)模式，其特點是以支定收、以收定支。現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點包括：1)收支關(guān)系簡單清楚，管理方便； 2）用目前在職勞動者 繳納的保險費支付 當(dāng)期所需要的醫(yī)療保險金．不存在資金貶值的風(fēng)險與資金保值增值的壓力； 3)保險費率可以隨物價及工資的增長而及時調(diào)整，以減少因通貨膨脹以及新病種的、新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用給醫(yī)療保險系統(tǒng)帶來的風(fēng)險； 4)通過社會醫(yī)療保險的收入再分配職能體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)分配的社會公平性與社會福利原則。但是，現(xiàn)收現(xiàn)付制也存在一些局限性，包括： 1)醫(yī)療保險費率調(diào)整問題； 2）醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題； 3）代際之間的公平性問題。 (2)完全積累制是一種以遠期縱向收支平衡為原則的財務(wù)模式。其特點是強調(diào)長期平衡， 在制度建立初期費率較高，但籌資 見效快，在較長的時期內(nèi)費率保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療保險基金能夠有積累。完全積累制的優(yōu)點可以概括為： 1）通過預(yù)提積累保險資金的方式將勞動者在業(yè)期間的部分收入以延期支付的形式為他們今后在需要時提供醫(yī)療保障，增強了社會醫(yī)療保險的內(nèi)在激勵機制。 2）可以在一定程度上減輕醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題。 3）可以形成預(yù)籌資金進入資本市場經(jīng)營，使資金增值。 4）基金的所有權(quán)明確（主要指個人帳戶），透明度較高，有利于監(jiān)督和管理。 但也存在一些不足或局限，主要包括： 1）存在基金貶值風(fēng)險，且固定的費率標(biāo)準(zhǔn)往往難以適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展和人們對醫(yī)療 服務(wù)需求的變化。 2）資金營運面臨著較大的不確定性和風(fēng)險，若管理不善將會妨礙社會醫(yī)療保障目標(biāo)的實現(xiàn)。 3）個人資金積累方式缺乏在社會成員之間的橫向共濟，降低了保險基金的利用效用。 4）對于個人資金積累方式，如果單純以納費數(shù)額決定給付數(shù)額，難以體現(xiàn)社會公平目標(biāo)。 5）對于無積累的國家而言，如以這種模式籌集醫(yī)療保險資金，將承擔(dān)償還舊債與預(yù)籌新款的雙重壓力。 6）這種籌資方式能否達到預(yù)期收支平衡，主要取決于保險統(tǒng)計預(yù)測能否實現(xiàn)。 (3)部分積累制包括兩種不同的形式： 一是將一個較長的時期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定 支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標(biāo)是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內(nèi)的收支平衡。其主要特點是可以根據(jù)醫(yī)療保險支出的需求分階段調(diào)整費率，既能滿足一定時期內(nèi)的醫(yī)療保險支出，又能在此時期內(nèi)有一定的資金積累，以抵御人口老齡化、通貨膨脹以及一些不可預(yù)測的因素所帶來的基金貶值風(fēng)險給醫(yī)療保險系統(tǒng)帶來的支付危機，且費率與被保障者當(dāng)期的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)，又因時間不長，面臨的保值增值壓力也不會很大。 二是將醫(yī)療保險資金分為兩部分，分別采用不同的財務(wù)模式，即一部分資金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，另一部分采用長期積累制。實際 上是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累制的結(jié)合，將屬于全體勞動者的公共資金和屬于個人私有的個人資金結(jié)合在一起，既可以發(fā)揮個人帳戶的激勵作用和積累作用，又可通過社會共濟分散風(fēng)險，并在一定程度上弱化了資金貶值的風(fēng)險。 4. 試分析現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方之間的關(guān)系及作用。 現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)中，保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府四方之間圍繞著醫(yī)療費用的補償問題相互作用，相互影響。各方之間的關(guān)系主要表現(xiàn)在以下幾個方面。 (1)醫(yī)療保險方與被保險方：二者是一種醫(yī)療保險服務(wù)供給與消費的關(guān)系。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，保險人起到了為 被保險人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用，尤其是在社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中保險人在為被保險人選擇醫(yī)療服務(wù)的同時，為了控制或降低保險成本，也會對被保險人的行為采取一些約束措施，以達到控制醫(yī)療費用的目的。主要手段是通過讓被保險人分擔(dān)一部分醫(yī)療費用的方式來提高他們的費用意識、減少過度利用醫(yī)療服務(wù)的行為。 (2)被保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方：通常對于很多類型的醫(yī)療服務(wù)，如果醫(yī)生是多提供服務(wù) 或多提供某種服務(wù)的受益者，他們就會更傾向于提供這些服務(wù)；如果患者可以免費或者用較少費用就可獲得這些服務(wù)，則供需雙方在利益一致的情況下，就會過度消 費這些服務(wù)，從而導(dǎo)致不必要醫(yī)療費用的發(fā)生。在醫(yī)療保險系統(tǒng)，被保險方在利用醫(yī)療服務(wù)時需自己負擔(dān)部分費用，或所利用的部分醫(yī)療服務(wù)通過個人賬戶來支付，與免費獲得醫(yī)療服務(wù)相比，就會更加審慎地選擇所需要的醫(yī)療服務(wù)種類及服務(wù)量。通過這種方式來達到通過需方約束來影響醫(yī)療服務(wù)供方行為的目的。 (3)保險方與醫(yī)療服務(wù)的提供方：醫(yī)療保險人往往采取一些措施來約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，包括確定醫(yī)療保險服務(wù)范圍，并作為付款人通過一定的支付形式向醫(yī)療服務(wù)提供者支付被保險人的醫(yī)療費用。支付環(huán)節(jié)將醫(yī)療保險服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)提供者 直接聯(lián)系起來，成為二者發(fā)生經(jīng)濟關(guān)系的紐帶。醫(yī)療資源通過支付環(huán)節(jié)流向醫(yī)療服務(wù)供方，成為后者補償服務(wù)成本和獲取利潤的主要經(jīng)濟來源之一。醫(yī)療保險機構(gòu)通過采取不同的支付方式向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費用，從而在不同程度上影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源的流向。 （ 4）政府與各方： I）政府在社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中的作用包括：籌資和分配；通過政策、法律、行政、經(jīng)濟手段來執(zhí)調(diào)和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為。 2）在商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)中，政府的主要作用是彌補市場失靈，或為市場機制在商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)揮優(yōu)化配置資源的作用創(chuàng)造條 件，包括通過政策、法律、行政、經(jīng)濟等各種管制措施，來規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險市場，維護市場規(guī)則，避免惡性競爭，以保護醫(yī)療保險供需雙方的基本利益。 。 醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險控制的主要方法包括： （ 1）風(fēng)險選擇，即根據(jù)風(fēng)險對投保人進行選擇，選擇低風(fēng)險的人群作為被保險對象，而將高醫(yī)療費用風(fēng)險的人群排除在外。 （ 2）確定醫(yī)療保險的反，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險的補償范圍之內(nèi)。目的是通過對所提供醫(yī)療保險項目的限定來約束供需雙方的行為，進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的 。 （ 3）采取措施對需方行為進行約束，主要包括： ①醫(yī)療費用分擔(dān)，指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式，包括起付線、共付和封頂線，通過這些方式，醫(yī)療保險機構(gòu)可以將一部分醫(yī)療費用風(fēng)險轉(zhuǎn)移到被保險人身上，既可以降低保險機構(gòu)直接用于醫(yī)療費用補償?shù)闹С?，也可以在一定程度上使被保險人自覺約束自己的行為，控制不必要醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生，最終達到控制保險成本，并使醫(yī)療保險資源得到有效利用的目的。 ② 其它措施，包括個人帳戶、職工死亡后其家屬繼承個人帳戶中的醫(yī)療經(jīng)費、加強費用的意識教育、對違規(guī)的參保人給予批評和經(jīng)濟處罰等， 以鼓勵參保人主動約束自己的行為，減少對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，以控制不合理醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生。 （ 4）采取措施對供方行為進行約束，主要包括： ① 采用不同的費用支付方式約束供方的行為，包括按服務(wù)項目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付及總額預(yù)付。 ② 引入競爭機制，即通過控制提供醫(yī)療保險覆蓋服務(wù)的醫(yī)院數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇性，將競爭機制引入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療機構(gòu)的信譽和醫(yī)療服務(wù)的提供質(zhì)量，減少不良的經(jīng)營行為，以控制不必要醫(yī)療費用風(fēng)險的發(fā)生。 ③ 加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，即采取行政手段對醫(yī) 療服務(wù)機構(gòu)的行為進行外部監(jiān)督，以限制他們過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。 6. 試述我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的主要原因和過程。 在改革開放前，各級財政對衛(wèi)生事業(yè)投入不足，醫(yī)療機構(gòu)長期政策性虧本運行，到 70 年代末期，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)和醫(yī)療業(yè)務(wù)組織管理已不能適應(yīng)廣大群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。因此， 80 年代初在衛(wèi)生領(lǐng)域開始了一系列的改革，但也出現(xiàn)了一些新問題。結(jié)果帶來的是醫(yī)療費用的迅速增長。 在這種背景下，現(xiàn)行城市職工醫(yī)療保障制度也暴露出一些急待解決的問題，包括： 1)醫(yī)療費用大幅 度上漲； 2）缺乏合理的經(jīng)費籌集機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源； 3)醫(yī)療保險覆蓋面窄，社會化程度低； 4）不同企業(yè)因職工年