【正文】 薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)院的綜合管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)和提高等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進(jìn)。 我們將以第三周期二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，注重醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高和不斷改進(jìn)，全面加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、信息化建設(shè)、文化建設(shè)和人才培養(yǎng)，要把著眼點(diǎn)切實(shí)放在注重科學(xué)管理，制度的落實(shí)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平上面；以公立醫(yī)院改革為動(dòng)力，積極優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。積極開展“服務(wù)滿意提升年”活動(dòng)，將我院的整體管理和發(fā)展推向一個(gè)更高的臺(tái)階。到 2021 年搬遷新醫(yī)院后，向環(huán)境優(yōu)美舒適、設(shè)施優(yōu)良實(shí)用、學(xué)科齊全均衡、 專科特色明顯、綜合實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)乙等醫(yī)院目標(biāo)邁進(jìn)。 XXXXXX 醫(yī)院 第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào) 二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào) 第一部分 第三章：臨床科室建設(shè) 一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個(gè)一級(jí)科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。 二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。 我院臨床科室的建設(shè)均按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。 三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)住院優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。 我院已于 2021 年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病 及優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評(píng)估和改進(jìn)優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已 2021 年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。 四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。 我院于國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2021 年 10 月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實(shí)施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于 2021 年 7 月我院正式出臺(tái)《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則的通知》，于 2021 年 8 月 1 日正式開始臨床路徑的工作。 五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。 六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》。 中成藥是臨床 中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會(huì)根據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機(jī)制，及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。 七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。 作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育， 八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備 。 九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。 十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。 第四章：重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 一、地市以上重點(diǎn)專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。 二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的 具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。 三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治 療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 四、開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。 五、開展?？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。 第二部分 第二章：患者安全 一、建立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。 二．確立手術(shù)安全查對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。 四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。 第三章：醫(yī)療質(zhì)量 一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度 （一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程中，為院長(zhǎng)決策提供支持。 （三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 二、醫(yī)療技術(shù)管理 （一） 依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。 （二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。 （三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供 24 小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。 ，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。 。 、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。 ，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有 poct 項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。 （二）醫(yī)學(xué)影像治療管理 （放射、超聲、 CT 等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。 ，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。 ，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。 、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。 四、其他科室質(zhì)量管理 （一）手術(shù)治療管理 ，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率 100%。 ，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。 。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。 手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 （二）麻醉治療管理 。 ，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。 （包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的選擇）。 ，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。 （三）感染性疾病管理 《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章 和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。 ，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 ，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置廢物。 。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 。 （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 ，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。 ，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 ，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 ，做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （ 五）醫(yī)院感染管理 ，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。 。 《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。 （ MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 ，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌 藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。 、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。 五、病歷（案）治療管理 （一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。 （三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 （四）采用國(guó)際疾病分類與代碼（ ICD10）中醫(yī)病證分類與代碼（ TCD）與手術(shù)操作分類（ ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。 第四篇：創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作總結(jié) 創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作總結(jié) 醫(yī)院分級(jí)管理與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模和技術(shù)水平等對(duì)醫(yī)院實(shí)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理。對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展和護(hù)理質(zhì)量的提高具有極其重要的意義。我院于 1995 年開始通過了第一周期的 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收。去年以來開始進(jìn)入第二周期的創(chuàng)建活動(dòng)，護(hù)理部帶領(lǐng)全體護(hù)士堅(jiān)持以人為本、與時(shí)俱進(jìn)，按照二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，狠抓規(guī)章制度的落實(shí)、開展整體護(hù)理和溫馨護(hù)理服務(wù)，在鞏固基礎(chǔ)、提高護(hù)士素質(zhì)、提高護(hù)理質(zhì)量和保證醫(yī)療安全等方面下功夫。使各項(xiàng)工作有了新的提高和發(fā)展?，F(xiàn)將護(hù)理部的等級(jí)醫(yī)院管理工作情況匯報(bào)如下： 一、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。 我院實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)護(hù)理工作。為護(hù)理部主任 —— 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體制。護(hù)理 部設(shè)主任一名、干事 2 名。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)定期參加護(hù)理工作會(huì)議，隨時(shí)聽取護(hù)理部主任的工作匯報(bào)和總結(jié)，并深入科室研究和解決護(hù)理工作中問題。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)有 18人。 2021年通過改革實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)競(jìng)聘上崗，競(jìng)聘上崗后的護(hù)士長(zhǎng)管理隊(duì)伍平均年齡 ，全部是大專以上學(xué)歷、護(hù)理師以上職稱。實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理隊(duì)伍的年輕化、專業(yè)化和現(xiàn)代化。這些護(hù)士長(zhǎng)均參加了山西省護(hù)理管理培訓(xùn)班和院內(nèi)護(hù)理部組織的培訓(xùn)，并領(lǐng)取了護(hù)理管理人員上崗證。我院現(xiàn)共有床位 300 張，臨床科室 27個(gè)。全院共有在崗正式護(hù)士 120 人，臨聘護(hù)士 47 人、護(hù)工 20 人?？傆?jì) 187 人 。其中包括高級(jí)護(hù)理人員 8 名、中級(jí)護(hù)理人員 63 名、初級(jí)人96名，護(hù)工 20名。各臨床科室均配備有一定數(shù)量的中高級(jí)職稱的護(hù)士。臨床護(hù)士床位之比為： 1： 03。 二、完善充實(shí)護(hù)理規(guī)章制度，實(shí)行制度化和規(guī)范化管理。 近年來完善了護(hù)理工作制度 39 條；各級(jí)各類護(hù)理人員崗位責(zé)任制20 條。新增《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》等 3 條；重新修訂疾病護(hù)理常規(guī) 167 條，修訂護(hù)理操作規(guī)程 34 條，制定了護(hù)理緊急預(yù)案 27 條，（詳細(xì)目錄見后）這些規(guī)章制度的修訂和完善使護(hù)理管理進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了科學(xué)管理，各項(xiàng)護(hù)理工作做到了有章可循，有法可依， 有效的防范了護(hù)理糾紛和護(hù)理事故的發(fā)生。 三、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)士整體素質(zhì)。 建立健