理賠業(yè)務基本規(guī)則信泰保險版教材(50頁)-保險培訓-資料下載頁
2025-08-05 19:53本頁面
【導讀】壽險核賠是指保險事故發(fā)生后，應保險關(guān)系。人給付保險金的請求，保險人以法律規(guī)定和保險。合同為依據(jù)，審核認定保險責任并處理保險金給。付的行為和過程。理賠是有理由的賠付或拒付。落實保障，拒絕欺騙。熱忱服務善意客戶，體現(xiàn)保險保障功能。堅決打擊騙保行為，維持社會公平正義。中國最大的保險資料下載網(wǎng)。理賠原則貫穿于理賠實務工作，是原則，是尺度，是精神。每一個理賠案件都是由各級人員共同配合、協(xié)調(diào)完成的。理賠業(yè)務規(guī)則－制度、操作。以2020版人身險理賠業(yè)務規(guī)則來基礎來講解。案人將該事故情況及時通知給保險公司的行。獲得保險事故的第一手信息。有目的的報案提醒評估及時調(diào)查的必要性。出險人是否為本公司客戶，保單是否有效。出險人姓名、事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、經(jīng)治醫(yī)院、安部門筆錄、證明、法。醫(yī)檢驗報告等；道路交。通事故調(diào)解書等；工傷
【正文】 CLM300 診治資 料類 11 門診資料 12 疾病診斷證明書 13 住院病歷 14 病理、化驗、影像等檢查報告 15 醫(yī)療診斷證明書 16 個人健康記錄 17 傷殘鑒定報告 理賠 單證 條碼 與單 證材 料對 應表 42 單證條形碼 單證名稱 單證序號 單證類型 CLM600 事故證明類 19 意外事故證明 20 死亡證明、宣告死亡證明書 21 喪葬證明 22 戶口注銷證明 CLM400 醫(yī)療費收據(jù)類 24 醫(yī)療費用發(fā)票 25 醫(yī)療費用清單及處方 26 醫(yī)療費用分割單 CLM1100 理賠查勘資料 28 走訪記錄、詢問筆錄 29 現(xiàn)場查勘資料 30 醫(yī)療單位診治資料 CF011 賠款給付協(xié)議書 32 給付協(xié)議書 CLM800 其它 34 案件回退申請簽報 35 理賠給付銀行轉(zhuǎn)賬存折（卡） 理賠 單證 條碼 與單 證材 料對 應表 43 企業(yè) 企業(yè)企業(yè)企業(yè) 44 受理步驟四、整理理賠申請材料 （ 3） 退回原件資料 ? 申請人務必要提供原件資料來申請理賠賠付，受理人員審核原件真實有效后，可以應申請人要求，把不需要提供原件留存的申請資料，如身份證明、賬戶證明等復印后，把原件資料退還給申請人。 ? 對于事故證明、死亡證明、戶口注銷證明、火化證明類的申請資料，需雙人復核原件資料。 ? 如發(fā)現(xiàn)所提交的原始資料有涂改痕跡，則必須將原件保留，不能退回材料提交人。 基本理賠規(guī)則－受理 45 受理環(huán)節(jié)的注意事項 準確確定理賠申請人 2 、齊全收取有效的理賠申請材料 認真做好理賠材料的簽收 4 、正確歸類理賠材料 基本理賠規(guī)則－受理 重點要求 46 立案 立案環(huán)節(jié)是把客戶的理賠申請信息錄入核心業(yè)務系統(tǒng)的過程。 準確、完整地錄入案件信息是立案環(huán)節(jié)的最基本也是最重要的要求。 基本理賠規(guī)則－立案 47 基本理賠規(guī)則－立案 立案步驟 一、審核、核對理賠資料 二、案件信息錄入 三、受益人、領款人信息錄入 四、確定立案結(jié)論 48 基本理賠規(guī)則－計算 （ 1）核實保單當時的實際保險金額、免賠額、賠付比例和 第三方賠付金額。 （ 2）投保人是否有尚未歸還的保單借款，如有，則應相應 扣減借款本金及利息。 （ 3）保單是否處于保費墊繳狀態(tài)，如是，則應相應扣減墊 繳保費的本金及利息。 （ 4）是否有欠繳保費、預收保費，如有，則應相應扣減欠 繳保費或退還預收保費。 （ 5）如有未領取滿期保險金、紅利、利息應予補付。 （ 6）如在寬限期出險，計算時應扣除欠繳保費，條款規(guī)定 應扣除欠繳保費利息的，也應一并扣除。 （ 7）被保險人有未如實告知情況，應按照合同及條款約定 根據(jù)調(diào)查及會簽的結(jié)果決定是否需從理賠款中扣除應補繳保費 或按照比例折算給付保險金。（職業(yè)變更或年齡誤告等情況） 49 基本理賠規(guī)則－審核 審核 保險合同的合法性及有效性 被保險人及受益人狀況 保險事故的原因、經(jīng)過、性質(zhì) 各種證件的真實性、合法性、有效性 保險責任的歸屬與范圍 50 基本理賠規(guī)則－給付 給付 領款人憑領款通知書到公司領款經(jīng)辦人員確認其是否具 有領取保險金資格 如有特殊原因領款人本人無法親自領款委托他人代領的必須向公司提交由領款人和受托人簽章認可授權(quán)明確的授權(quán)委托書及雙方的身份證明 核對卡號以及所在地開戶支行，確保理賠金及時給付 51
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