【文章內容簡介】 參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 （一）臨床科室 、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 “三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 （二）手術室病人查對制度 ，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。 16 、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。 人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。 ，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。 （三）藥房查對制度 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 ，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 ，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方 內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。 （四）輸血科查對制度 ，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 ，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 ，受血者血液標本保留 24小時，以備必要時查對。 （五）檢驗科查對制度 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢 17 查目的。 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 ，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。 ，復核結果。 ，查對科別、病房。 （六）放射（ CT）科查對制度 ，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。 （七）針灸科及理療科查對制度 ，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。 ，查對極性、電流量、次數。 ，檢查體表體內有金屬異物。 ，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 （八）供應室查對制度 ，查對品名、數量、質量、清潔度。 ，查對名稱、消毒日期。 ，查對數量、質量、清潔處理情況。 （九）特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度 18 ，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。 ，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 ，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年 齡、檢查項目、結果。 其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 五、實施手術安全核查的內容 及流程。 （一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 （二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別 、 19 年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。 九、手術科室、麻 醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 （有創(chuàng)操作）分級管理制度 ，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個等級與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。 、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。 ；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術， 禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。 、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。 20 、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。 ，建立手術準入管理 .執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則，并且對重大、疑難、毀容致殘、特 殊身份患者等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、胸部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依照實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。 1 年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動 。 /特殊手術（診療技術），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。 （醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術）必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內容。 。由手術者（或第一助手）向患者（或委托授權人）及其家屬針對患者病情、手術方式、可 21 能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并 有簽字認可。 ，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對患者實施新開展的手術技術須征得患者（或委托授權人）及其家屬同意。 /或有創(chuàng)操作記錄應由手術者（或第一助手）負責在術后 24 小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程記錄應由由手術者（或第一助手）負責在術后 8 小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記錄對術后并發(fā)癥預防 .標本去向 等項內容。 一、新醫(yī)療技術分為以下三類： 探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。 限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。 一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。 二、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 審核準入部門：根據相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實行三類管理，二類新技術、三類新 技術（具體目錄附后）必須按照相關規(guī)定 22 經過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關部門審核準入，一類新技術由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。 三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科（部）。 四、醫(yī)務科（部）組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 五、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。 六、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科（部）負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討 論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 七、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科（部）提交總結報告，醫(yī)務科（部）召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 八、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 “危急值”報告制度 為加強我院臨床“危急值”的管理，促使醫(yī)技科室發(fā)現檢驗、檢查指標達“危急值”后 能及時報告臨床醫(yī)師，以便采取及時、有效的治療措施，保證醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療意外發(fā)生，特制定本制度。 23 一、“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、 B 超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”， 在 確認儀器設備正常、經上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。 三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序： 當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細 記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。 臨床科室接到“危急值”