【文章內容簡介】 論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。所有住院病人均應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫(yī)師應及時檢查回收，不允許缺失。1對各種法定傳染病，診斷一經確立，應立即填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。1對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品（指醫(yī)療保險、省級公費醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。1書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。1門（急）診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名、科別、床號和住院號。1醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。1住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm21cm，門診病歷為19 cm13cm為準，均采用書頁式裝訂。1度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。1中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。十一、交接班制度醫(yī)師交接班各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，并建立交班簿。值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科醫(yī)師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點向上級醫(yī)師和病室全體人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護理交接班：病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術病人記錄。交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細交班，必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。嚴格執(zhí)行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規(guī)范、安全、高效。十二、技術準入制度為提高醫(yī)療質量，加強醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局[2002]151號通知要求，對我院醫(yī)療技術準入管理作如下規(guī)定：各級各類醫(yī)師嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。各科室對照“三級甲等醫(yī)院評審標準”作好本專業(yè)技術申報工作，以便上級主管部門審核。各科室開展新技術項目應首先由科主任提出申請，由醫(yī)務處組織醫(yī)院專家委員會進行可行性論證后，報院領導審批。開展填補本市空白的技術項目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準，填補全省空白的技術項目，由省衛(wèi)生廳組織專家審核批準后方可進行。建立手術分類和各級醫(yī)師手術審批權限制度（略）。各手術科室已經審核的技術（略）。第三篇：醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質量醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負責工作制度首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經濟損失，對當事人按醫(yī)院有關規(guī)定處理。查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經治醫(yī)師要做好準備，報告病情?？傋≡横t(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學?？浦魅?、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關人員應隨同查房。各級醫(yī)師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。二、急診查房制度科(副)主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。查房前，實習醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫(yī)師意見及時準確地記錄在病歷上。上級醫(yī)師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發(fā)現的問題應及時進行講評或糾正。急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。三、護理查房制度目的：（1）通過行政查房，發(fā)現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。（2）通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。適用范圍 各護理單元。4（1）行政查房 1內容：a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務查房 1內容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、?？谱o理落實情況。c、結合病例學習國內外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。2要求：a、護理部組織每季全院業(yè)務查房一次。b、科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務查房，一年10次。c、科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1－2次。d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。（3）教學查房： 1內容a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。（4）夜查房： 1內容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發(fā)現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結。(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。出院病例討論(1)有條件的醫(yī)院應定期(每月12次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應上報醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室進行討論。會診制度普通會診：由經治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應邀醫(yī)師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，需經本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行。會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(4)會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治?？苾葧\：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)務科同意備案，邀請有關醫(yī)師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。醫(yī)務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務部審批，必要時經醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的