【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 測(cè)結(jié)果與輸血申請(qǐng)單上填寫(xiě)的血型、病人標(biāo)本再次進(jìn)行核對(duì)。 (2)輸血申請(qǐng)單上已填寫(xiě)血型的還應(yīng)再次對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行血型鑒定并與輸血申請(qǐng)上的血型、病人標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)。 供血者血液發(fā)放核對(duì) (1)供血者血液發(fā)放時(shí)必須與病人輸血申請(qǐng)單、交叉配血檢測(cè)報(bào)告比照進(jìn)行血型、血液種類(lèi)、數(shù)量進(jìn)行核對(duì)。 (2)供血者血液發(fā)放時(shí)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液外觀進(jìn)行核對(duì)。 各種登記和記錄核對(duì) 對(duì)各種登記和記錄應(yīng) 核對(duì)填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。 輸血工作中“三查八對(duì)”的內(nèi)容 （ 1）三查： 查血液有效期，查血液包裝有無(wú)破損，血液有無(wú)滲漏和血袋標(biāo)簽的內(nèi)容是否齊全清楚，血液運(yùn)送溫度。 查血液質(zhì)量，有無(wú)凝塊、溶血等。 查盛放血液的輸血袋的有效期，有無(wú)漏氣，有無(wú)污染。 （ 2）八對(duì)： 核對(duì)以下諸項(xiàng)在標(biāo)本管、申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單及不良反應(yīng)回報(bào)單上是否一致。 核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）。 核對(duì)獻(xiàn)血員條形編碼、血型、血液種類(lèi)、血量、采血日期等。 核對(duì)血型及配血結(jié)果 。 （九）醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、 準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時(shí)再執(zhí)行。 七、手術(shù)、特殊診療病人查對(duì)制度 （一）六查：接病人時(shí)查、人室后查、麻醉前查、手術(shù)前查、縫合前查、縫合后查。 （二）十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)感染、手術(shù)所用滅菌器械敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 （三）接病人時(shí)查：護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、部位（左右）及手術(shù)野標(biāo)志等十一項(xiàng)，將病人送入規(guī)定的手術(shù)間內(nèi)。 （四）入室后查： 入室后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及巡回護(hù)士必須詢(xún)問(wèn)病人病變部位，藥物過(guò)敏史及有無(wú)感染，并查對(duì)病歷、手術(shù)單和 X 光片等資料。 核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)部位、麻醉方法、所帶藥械、用藥等。 再次檢查病人是否將貴重物品等帶入室，是否取下假牙、首飾、型眼鏡等，并詢(xún)問(wèn)禁食情況等。 （五）麻醉前查： 巡回護(hù)士、麻醉師及手術(shù)醫(yī)師再次仔細(xì)核對(duì)病人姓名、住號(hào)及手術(shù)部位等、確認(rèn)無(wú)誤后方可麻醉、手術(shù)。 查對(duì)是否注射好術(shù)前用藥及排盡大、小便。 ，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別，規(guī)格、質(zhì)量及數(shù)量是否合乎要求。 檢查病人皮膚完整性，術(shù)畢再次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)體位壓傷、皮膚燒灼傷等異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，并記錄在“術(shù)中護(hù)理記錄單”上。 （六）手術(shù)中查對(duì)： 手術(shù)前查：凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)者、器械護(hù)士和巡回護(hù)士（無(wú)巡回護(hù)士時(shí)由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)）查對(duì)。 要在術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷 、器械等數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步操作。 縫合前查：器械護(hù)士和巡回護(hù)士再次查對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)醫(yī)生未得到通知，不得關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 縫合后查：器械護(hù)士、巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生應(yīng)再次進(jìn)行查對(duì)，無(wú)誤后結(jié)束手術(shù)。 術(shù)中保持術(shù)野整潔，器械放置有序，用后及時(shí)收回，術(shù)中需臨時(shí)增加物品時(shí)，必須核對(duì)清楚并及時(shí)記錄。 廠商器械由器械師與器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，并做到六對(duì)（ 對(duì)藥名、濃度 、時(shí)間、劑量、質(zhì)量、用法） 執(zhí)行后立即記錄。 （七）使用毒麻限劇藥物時(shí)，經(jīng)二人核對(duì)后方可使用。 （八）使用電灼器械前，醫(yī)師應(yīng)通知麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士， 并采取相應(yīng)的安全措施。 （九）各種注射完畢后，保留安瓿，以備復(fù)查，手術(shù)完畢后方可丟失。 （十）病理標(biāo)本 手術(shù)切除的組織，應(yīng)先由器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)（科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、組織形態(tài)等）后，再由洗手護(hù)士與交接人員（標(biāo)本管理護(hù)士、病理科人員）核對(duì)，再填寫(xiě)病理檢查單送檢。 病理標(biāo)本需貼上標(biāo)簽，注意病人姓名、床號(hào)、病理標(biāo)本名稱(chēng)， 連同病理檢查申請(qǐng)單按指定位置存放，由專(zhuān)人送檢。 術(shù)中冰凍切片標(biāo)本取下后，應(yīng)立即放入備好的標(biāo)本袋，貼上標(biāo)簽、注明病人姓名、床號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)、取標(biāo)本部位，由專(zhuān)人立即連同病理檢查單送病理科檢查。 留取標(biāo)本較多時(shí)，應(yīng)按順序排列，做好標(biāo)記并與醫(yī)生共同核對(duì)，不可混裝。 手術(shù)標(biāo)本應(yīng)妥善保管、及時(shí)登記、按時(shí)送檢、防止遺失，實(shí)行雙簽字。 （十一）進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期人員不能參與核對(duì)，核對(duì)者必須簽全名。 （十二）本制度適用于本院所有手術(shù)、介入治療、有創(chuàng)診療等特殊診療活動(dòng)。 八、有關(guān)科室查對(duì)制度 （一）檢驗(yàn)科查對(duì)制度 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 查對(duì)如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。 發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。 檢驗(yàn)科應(yīng)指定專(zhuān)人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。 （二）輸血科查對(duì)制度 輸血 科工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。 血型鑒定和交叉配盤(pán)試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要查對(duì)。 （三）病理科查對(duì)制度 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。 癌腫及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。 （四）放射科查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、病人姓名、科室。 （五）理療科及針灸室查對(duì)制度 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。 低頻治療對(duì)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，檢查體表轉(zhuǎn)內(nèi)有無(wú)金屬異物。 針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。 （六）特檢科室查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。 特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱(chēng)、濃度、劑量、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。 （七）功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)、查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名、性別。 （八）藥房查對(duì)制度 配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)．實(shí)行“四查、十對(duì)、一交代”： （ 1）查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； （ 2）查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好；安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚是否超過(guò)有效期； （ 3）查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；看含量、用法、標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； （ 4）查用藥合理性， 對(duì)臨床診斷； （ 5）交待用法及注意事項(xiàng)，門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱(chēng)、用法及用量。 藥劑人員必須認(rèn)真復(fù)核處方。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。 院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清藥品和數(shù)量。 各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專(zhuān)人復(fù)核。 病歷管理制度 一、為促進(jìn)電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文件，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本規(guī)定。 二、電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和取得相應(yīng)資格的醫(yī)師填寫(xiě)，由醫(yī)院分配登錄編號(hào)和個(gè)人密碼，登錄和使用電子處方的開(kāi)具，并妥善保管個(gè)人的登錄信息。嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄漏給他人，造成不良后果的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 三、電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格 式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。 四、電子病歷要按相關(guān)規(guī)定及時(shí)和保質(zhì)完成，各科質(zhì)控小組要定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)向科室反饋，必要時(shí)要向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。 五、各種知情同意書(shū)打印后由病人或家屬簽名，但必須要有醫(yī)生手寫(xiě)簽名。 六、電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。 七、電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。 八、入院記錄完成后為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議 ，需填寫(xiě)《病人個(gè)人和病史資料確認(rèn)書(shū)》由病人本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。 九、為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，各科質(zhì)控小組要認(rèn)真履行職責(zé)，檢查審核后才歸檔，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促各科質(zhì)控小組工作和抽查歸檔病歷。 十、電子病歷打印歸檔后，原則上不允許借出， 如需借出的由科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審批，并于三天內(nèi)歸還。 十一、各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)有存在缺陷或認(rèn)為需改進(jìn)的，要及時(shí)向信息科反饋，使電子病歷逐步完善。 十二、電子病歷的保管由信息科與病案室共同負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的 電子病歷保管，后者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管。 十三、歸檔后的電子病歷禁止進(jìn)行修改、偽造、隱匿、和刪除。 十四、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由我院專(zhuān)職人員將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。 十五、遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)療文書(shū)管理制度。 值班和交接班制度 一、醫(yī)生值班及交接班制度： 各科對(duì)住院、門(mén)診觀察病人必須實(shí)行值班、交班制度，填寫(xiě)值班、交班記錄。 值班醫(yī)師應(yīng)提前 10分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 交班時(shí)交接班醫(yī)師應(yīng)一起交接危重病人及有關(guān)事項(xiàng)。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作、及其他需要交班的情況與處理扼要記錄于《值班、交接班記錄本》。 值班醫(yī)師如遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 值班醫(yī)師因搶救病人或其他特殊原因未能按時(shí)下班，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 二、輔助科室值班交接班制度 藥劑、檢驗(yàn)、放射等科室的值班人員，應(yīng)提前到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。 做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，以保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室時(shí)，應(yīng)向辦公室報(bào)明去向并保持通訊通暢，以便尋找，避免影響醫(yī)療工作。 臨床輸血審核制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的精神，為了加強(qiáng)臨床用血的管理，特制定臨床用血審核制度。 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血指征，徹底杜絕輸人情血、營(yíng)養(yǎng)血、安慰血。正確應(yīng)用成熟的輸血技術(shù)和保護(hù)技術(shù)。確定輸血必須由主治醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)師簽字認(rèn)可。 確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型，采集血樣。 由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與用血申請(qǐng)單送交臨床輸血科 (或檢驗(yàn)科 )，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)、簽字。 臨床輸血科 (或檢驗(yàn)科 )要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型，并常規(guī)檢查病人 Rh（ D）血型，正確無(wú)誤時(shí)方可進(jìn)行交叉配血。 臨床輸血科交叉配血兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核 對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自已復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。 進(jìn)入臨床輸血科 (或檢驗(yàn)科 )的所有血制品必須按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)收，不合要求的堅(jiān)決不準(zhǔn)入庫(kù)。 輸血科配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科核對(duì)取血。 取血與發(fā)血雙方必須共同核對(duì)病人資料、血制品有效期及配血