【導讀】限制，尤其是重危搶救病人均應接診，任何人均無權拒絕。人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。根據(jù)病情需要再決定留觀、住院、會診、轉科、轉院，堅決。對因未接診處理而引起的醫(yī)療性問。題，由首診醫(yī)師承擔直接責任。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。否則對其產(chǎn)生的后果應。對臨界和跨科病人的收住，原則上應先由有關科室間協(xié)商解。急診病人8小時內查房。核磁共振片、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。歷、當前病情并提出需要解決的問題。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發(fā)癥等進行討論，雜病例的治療經(jīng)驗，提高診療水平。術前討論分科內術前討論會診、院內術前討論會診。

　　

【正文】 ：三方共同核查病人身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、 引流管 ，確認病人去向等內容。 （四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查： 由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院病人《手術安全核查表》應歸入 病歷 中保管，非住院病人《手術安全核查表》由 手術室 負責保存一年。 九、手術科室、 麻醉科 與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的 第一責任 人。 十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 “危急值”報告制度 為加強檢驗“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報到臨床，以便臨床采取及時、有效的治療措施，保證病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現(xiàn)時，表明病人可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施，可能挽救病人生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及病人安全甚至生命，這種有可能危及病人安全或生命的檢驗檢查結果值稱為“危急值”。 二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結果為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。 三、臨床科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。 四、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢驗檢查結果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。 五、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據(jù)該病人的病情，結合“危急值”的報告結 果，對該病人的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救和治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內容、上級醫(yī)師查房情況。 分級護理制度 病人在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病人病情和 /或自理能力進行評 定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別。 一、特級護理 ㈠分級依據(jù) 維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護病人。 病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的病人。 各種復雜大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人。 ㈡護理要點 專人守護，密切觀察病人病情變化，監(jiān)測生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。 根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全管理措施。 保護病人的舒適和功能體位，酌情做好情志護理：指導、協(xié)助病人進食水。 做好護理記錄。 實施床旁交接班。 二、一級護理 ㈠分級依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥病人。 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的病人。 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的病人。 自理能力重度依賴的病人。 ㈡護理要點 每小時巡視病人，觀察病人病情變化。 根據(jù)病人病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施。 提供護理相關的健康指導。 實施安全管理措施。 做好情志護理，給予心理疏導。 根據(jù)生活自理能力，落實生活護理。 三、二級護理 ㈠分級依據(jù) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的病人。 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的病人。 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴的病人。 ㈡護理要點 每 2 小時巡視病人，觀察病人病情變化。 根據(jù)病人病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)病人病情，正確實施護理措施和安全措施。 提供護理相關的健康指導。 做好情志護理，給予心理疏導。 四、三級護理 ㈠分級依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的病人。 ㈡護理要點 每 3 小時巡視病人，觀察病人病情變化。 根據(jù)病人病情，測量生命體征。 據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 供護理相關的健康指導。 對病人進行安全教育，防止意外事件發(fā)生。鼓勵和指導病人完成生活護理，促進康復。 抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則 2021 版》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的有關規(guī)定，對我院抗菌藥物實行分級管理。根據(jù)《湖北省抗菌藥物分級管理目錄》制定我院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，制定使用特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓、考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應級別的抗菌藥物處方權。 醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理：非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物。非限制使用級抗菌藥物 由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員根據(jù)診斷和病人病情開具處方；限制使用級抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員開具并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用級抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具，并有相關醫(yī)療文書記錄和簽名，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，并應做好相關記錄。特殊使用級抗菌藥物會診 人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的呼吸內科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科等專業(yè)具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔任。 一、嚴格控制抗菌藥物臨床應用相關指標 住院病人的抗菌藥物使用率不超過 60%，嚴格控制門診病人靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診病人的抗菌藥物處方比例不超過 20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下； I 類切口手術病人預防使用抗菌藥物比例不超過 30%；住院病人外科手術預防使 用抗菌藥物時間控制在術前 30 分鐘至 2 小時， I 類切口手術病人預防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時。 原則上術后屬預防性使用抗菌藥物的使用時間不超過 48小時。每年與各科簽訂《抗菌藥物使用管理責任狀》，每科下達抗菌藥物使用率、使用強度、微生物標本送檢率、 I 類切口手術病人預防使用抗菌藥物比例等關鍵控制指標，每月進行考核，兌現(xiàn)相應考核辦法。 二、定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估工作 按抗菌藥物臨床應用指導原則及三級醫(yī)院評審標準每月、每季度、每半年、全年進行抗菌藥物臨床應用進行監(jiān)督管理，藥劑科每月檢查分析，醫(yī)務科每季度進行檢查，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物 使用趨勢進行分析，對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應的抗菌藥物，醫(yī)院采取通報、停用、清理等措施進行干預。 三、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測工作 采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測和細菌藥敏試驗的水平，確保準確、快捷出具藥敏試驗結果。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，努力達到接受抗菌藥物治療住院病人微生物檢驗樣本送檢率不低于 30%、接受限制使用級抗菌藥物治療住院病人微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%、接受特殊使用級 抗菌藥物治療住院病人微生物檢驗樣本送檢率不低于 80%的目標。 （一）對主要目標細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報相應科室醫(yī)務人員。 （二）對主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應慎重經(jīng)驗用藥。 （三）對主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應參照藥敏試驗結果選用。 （四）對主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，醫(yī)院暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。 四、藥劑科加入國家或省級抗菌藥藥物 合理使用監(jiān)測網(wǎng)，檢驗科、感控科加入國家或省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。認真做好合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作，及時、準確地做好數(shù)據(jù)收集、上報、分析和結果上報等工作，并根據(jù)國家、全省抗菌藥物監(jiān)測反饋結果，指導我院臨床合理用藥；相關部門及時向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。 五、落實抗菌藥物處方專項點評制度 藥劑科每月按《處方點評管理辦法》至少點評門診處方 100 份，住院處方 30 份，住院處方重點點評抗菌藥物使用醫(yī)囑。醫(yī)務科每季度組織全院科主任或副主任或學科主任或質檢員對每科每個管床醫(yī)生進行至少 1 份病歷的抗菌藥物使用專項處方點評。醫(yī)務科點評成績?yōu)槟杲K抗菌藥物管理先進科室評獎重要標準之一。對不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師進行院內通報。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。 六、利用醫(yī)院信息化建設平臺，加強抗菌藥物應用信息化管理積極利用我院電子病歷和 HIS系統(tǒng)電子醫(yī)囑，促進我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實施特殊使用級抗菌藥物使用申請、處方或醫(yī)囑審核監(jiān) 測、抗菌藥物用藥醫(yī)囑自動停止時限控制系統(tǒng)等手段，加強對抗菌藥物應用的監(jiān)管。 附件 2 利川市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄 序號 分類 名稱 類型 1 氨基糖苷類 阿米卡星 非限制使用 2 慶大霉素 非限制使用 3 大環(huán)內酯類 阿奇霉素顆粒 非限制使用 4 克拉霉素 限制使用 5 羅紅霉素膠囊 非限制使用 6 注射用乳糖酸阿奇霉素 限制使用 7 抗真菌藥 氟康唑片 非限制使用 8 制霉菌素 非限制使用 9 喹諾酮類 左氧氟沙星 非限制使用 10 青霉素類 阿莫西林 非限制使用 11 阿莫西林 /克拉維酸鉀 非限制使用 12 阿莫西林鈉氟氯西林鈉 限制使用 13 哌拉西林鈉 /舒巴坦鈉 限制使用 14 哌拉西林鈉 /他唑巴坦鈉 限制使用 15 青霉素鈉 非限制 使用 16 碳青霉烯類 美羅培南 特殊使用 17 亞胺培南 /西司他丁鈉 特殊使用 18 糖肽類 去甲萬古霉素 特殊使用 19 頭孢菌素類 頭孢氨芐膠囊 非限制使用 20 頭孢呋辛鈉 非限制使用 21 頭孢克洛 非限制使用 22 頭孢克肟 限制使用 23 頭孢孟多酯鈉 限制使用 24 頭孢哌酮鈉 /舒巴坦鈉 限制使用 25 頭孢曲松鈉 非限制使用 26 頭孢噻肟鈉 限制使用 27 頭孢替唑鈉 非限制使用 28 頭孢唑林鈉 (含五水頭孢唑啉 ) 非限制使用 29 頭霉素類 頭孢西丁鈉 限制使用 30 硝基咪唑類 奧硝唑 非限制使用 31 甲硝唑 非限制使用 32 替硝唑 非限制使用 備案藥品（年采購少于 5 次） 序號 分類 名稱 類型 1 頭孢菌素類 頭孢匹胺鈉 特殊使用 2 頭孢他啶 限制使用 3 喹諾酮類 莫西沙星 限制使用 4 洛美沙星 特殊使用 5 抗真菌藥 卡泊芬凈 非限制使用 特殊使用 6 氟康唑氯化鈉注射液 限制使用 信息安全管理制度 為加強我院計算機和網(wǎng)絡的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計算機設備及網(wǎng)絡的工作效率，保障醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡的安全運行，特制定本管理規(guī)定 : 一、計算機安全管理 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。