【導(dǎo)讀】限制，尤其是重危搶救病人均應(yīng)接診，任何人均無(wú)權(quán)拒絕。人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。根據(jù)病情需要再?zèng)Q定留觀(guān)、住院、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，堅(jiān)決。對(duì)因未接診處理而引起的醫(yī)療性問(wèn)。題，由首診醫(yī)師承擔(dān)直接責(zé)任。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。否則對(duì)其產(chǎn)生的后果應(yīng)。對(duì)臨界和跨科病人的收住，原則上應(yīng)先由有關(guān)科室間協(xié)商解。急診病人8小時(shí)內(nèi)查房。核磁共振片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，雜病例的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前討論會(huì)診。

　　

【正文】 ：三方共同核查病人身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、 引流管 ，確認(rèn)病人去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查： 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院病人《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入 病歷 中保管，非住院病人《手術(shù)安全核查表》由 手術(shù)室 負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、 麻醉科 與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的 第一責(zé)任 人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 “危急值”報(bào)告制度 為加強(qiáng)檢驗(yàn)“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)到臨床，以便臨床采取及時(shí)、有效的治療措施，保證病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明病人可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施，可能挽救病人生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及病人安全甚至生命，這種有可能危及病人安全或生命的檢驗(yàn)檢查結(jié)果值稱(chēng)為“危急值”。 二、凡檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話(huà)報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無(wú)誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。 三、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話(huà)，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。 四、護(hù)士在接獲“危急值”電話(huà)時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。 五、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該病人的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié) 果，對(duì)該病人的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救和治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。 分級(jí)護(hù)理制度 病人在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情和 /或自理能力進(jìn)行評(píng) 定，而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。 一、特級(jí)護(hù)理 ㈠分級(jí)依據(jù) 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)病人。 病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的病人。 各種復(fù)雜大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人。 ㈡護(hù)理要點(diǎn) 專(zhuān)人守護(hù)，密切觀(guān)察病人病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。 根據(jù)病人病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如：口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全管理措施。 保護(hù)病人的舒適和功能體位，酌情做好情志護(hù)理：指導(dǎo)、協(xié)助病人進(jìn)食水。 做好護(hù)理記錄。 實(shí)施床旁交接班。 二、一級(jí)護(hù)理 ㈠分級(jí)依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥病人。 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的病人。 自理能力重度依賴(lài)的病人。 ㈡護(hù)理要點(diǎn) 每小時(shí)巡視病人，觀(guān)察病人病情變化。 根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)病人病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如：口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 實(shí)施安全管理措施。 做好情志護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)。 根據(jù)生活自理能力，落實(shí)生活護(hù)理。 三、二級(jí)護(hù)理 ㈠分級(jí)依據(jù) 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀(guān)察，且自理能力輕度依賴(lài)的病人。 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的病人。 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)的病人。 ㈡護(hù)理要點(diǎn) 每 2 小時(shí)巡視病人，觀(guān)察病人病情變化。 根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)病人病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 做好情志護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)。 四、三級(jí)護(hù)理 ㈠分級(jí)依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的病人。 ㈡護(hù)理要點(diǎn) 每 3 小時(shí)巡視病人，觀(guān)察病人病情變化。 根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征。 據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 對(duì)病人進(jìn)行安全教育，防止意外事件發(fā)生。鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人完成生活護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。 抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2021 版》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)我院抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)《湖北省抗菌藥物分級(jí)管理目錄》制定我院的抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，制定使用特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱(chēng)和工作需要授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。 醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理：非限制使用級(jí)抗菌藥物、限制使用級(jí)抗菌藥物、特殊使用級(jí)抗菌藥物。非限制使用級(jí)抗菌藥物 由住院醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和病人病情開(kāi)具處方；限制使用級(jí)抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開(kāi)具并有相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄和簽名；特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具，并有相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄和簽名，門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診 人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科等專(zhuān)業(yè)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔(dān)任。 一、嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo) 住院病人的抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%，嚴(yán)格控制門(mén)診病人靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門(mén)診病人的抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs 以下； I 類(lèi)切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30%；住院病人外科手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)， I 類(lèi)切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。 原則上術(shù)后屬預(yù)防性使用抗菌藥物的使用時(shí)間不超過(guò) 48小時(shí)。每年與各科簽訂《抗菌藥物使用管理責(zé)任狀》，每科下達(dá)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率、 I 類(lèi)切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物比例等關(guān)鍵控制指標(biāo)，每月進(jìn)行考核，兌現(xiàn)相應(yīng)考核辦法。 二、定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)每月、每季度、每半年、全年進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理，藥劑科每月檢查分析，醫(yī)務(wù)科每季度進(jìn)行檢查，分析我院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；對(duì)抗菌藥物 使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，醫(yī)院采取通報(bào)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。 三、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作 采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測(cè)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的水平，確保準(zhǔn)確、快捷出具藥敏試驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，努力達(dá)到接受抗菌藥物治療住院病人微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療住院病人微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 50%、接受特殊使用級(jí) 抗菌藥物治療住院病人微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 80%的目標(biāo)。 （一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員。 （二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 （四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 75%的抗菌藥物，醫(yī)院暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 四、藥劑科加入國(guó)家或省級(jí)抗菌藥藥物 合理使用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，檢驗(yàn)科、感控科加入國(guó)家或省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。認(rèn)真做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地做好數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、分析和結(jié)果上報(bào)等工作，并根據(jù)國(guó)家、全省抗菌藥物監(jiān)測(cè)反饋結(jié)果，指導(dǎo)我院臨床合理用藥；相關(guān)部門(mén)及時(shí)向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 五、落實(shí)抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 藥劑科每月按《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》至少點(diǎn)評(píng)門(mén)診處方 100 份，住院處方 30 份，住院處方重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)抗菌藥物使用醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)科每季度組織全院科主任或副主任或?qū)W科主任或質(zhì)檢員對(duì)每科每個(gè)管床醫(yī)生進(jìn)行至少 1 份病歷的抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。醫(yī)務(wù)科點(diǎn)評(píng)成績(jī)?yōu)槟杲K抗菌藥物管理先進(jìn)科室評(píng)獎(jiǎng)重要標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 六、利用醫(yī)院信息化建設(shè)平臺(tái)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用信息化管理積極利用我院電子病歷和 HIS系統(tǒng)電子醫(yī)囑，促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實(shí)施特殊使用級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)、處方或醫(yī)囑審核監(jiān) 測(cè)、抗菌藥物用藥醫(yī)囑自動(dòng)停止時(shí)限控制系統(tǒng)等手段，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管。 附件 2 利川市人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄 序號(hào) 分類(lèi) 名稱(chēng) 類(lèi)型 1 氨基糖苷類(lèi) 阿米卡星 非限制使用 2 慶大霉素 非限制使用 3 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 阿奇霉素顆粒 非限制使用 4 克拉霉素 限制使用 5 羅紅霉素膠囊 非限制使用 6 注射用乳糖酸阿奇霉素 限制使用 7 抗真菌藥 氟康唑片 非限制使用 8 制霉菌素 非限制使用 9 喹諾酮類(lèi) 左氧氟沙星 非限制使用 10 青霉素類(lèi) 阿莫西林 非限制使用 11 阿莫西林 /克拉維酸鉀 非限制使用 12 阿莫西林鈉氟氯西林鈉 限制使用 13 哌拉西林鈉 /舒巴坦鈉 限制使用 14 哌拉西林鈉 /他唑巴坦鈉 限制使用 15 青霉素鈉 非限制 使用 16 碳青霉烯類(lèi) 美羅培南 特殊使用 17 亞胺培南 /西司他丁鈉 特殊使用 18 糖肽類(lèi) 去甲萬(wàn)古霉素 特殊使用 19 頭孢菌素類(lèi) 頭孢氨芐膠囊 非限制使用 20 頭孢呋辛鈉 非限制使用 21 頭孢克洛 非限制使用 22 頭孢克肟 限制使用 23 頭孢孟多酯鈉 限制使用 24 頭孢哌酮鈉 /舒巴坦鈉 限制使用 25 頭孢曲松鈉 非限制使用 26 頭孢噻肟鈉 限制使用 27 頭孢替唑鈉 非限制使用 28 頭孢唑林鈉 (含五水頭孢唑啉 ) 非限制使用 29 頭霉素類(lèi) 頭孢西丁鈉 限制使用 30 硝基咪唑類(lèi) 奧硝唑 非限制使用 31 甲硝唑 非限制使用 32 替硝唑 非限制使用 備案藥品（年采購(gòu)少于 5 次） 序號(hào) 分類(lèi) 名稱(chēng) 類(lèi)型 1 頭孢菌素類(lèi) 頭孢匹胺鈉 特殊使用 2 頭孢他啶 限制使用 3 喹諾酮類(lèi) 莫西沙星 限制使用 4 洛美沙星 特殊使用 5 抗真菌藥 卡泊芬凈 非限制使用 特殊使用 6 氟康唑氯化鈉注射液 限制使用 信息安全管理制度 為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī)定 : 一、計(jì)算機(jī)安全管理 醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。