【正文】 各種復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。一級護理：病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、晚期癌癥化療期。二級護理：病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。三級護理：輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準備階段，正常孕婦等。各種疾病后恢復期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒?，生活可以自理者。病歷書寫基本規(guī)范一、病歷書寫的一般要求：病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示（===），病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名。病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語及口頭語言。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，方可以外文原名書寫。藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文填寫。簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號。各項記錄應注明年、月、日；急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。病歷的每一頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者應劃“—”。中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史。病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。初診必須系統(tǒng)的進行體格檢查，時隔三個月以上的復診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應及時提請上級醫(yī)師會診或科內(nèi)會診，并詳細記載會診內(nèi)容及今后診療計劃，以便復診時參考。病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。根據(jù)患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：必須據(jù)實記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳細至時、分。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負責制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。病案管理制度1．病歷回收制度2．病案借閱制度 3．病歷復印制度醫(yī)患溝通制度增進醫(yī)患雙方的相互理解、配合與支持，全面提升醫(yī)院服務水平與醫(yī)療質(zhì)量，進一步做好醫(yī)患溝通工作，使醫(yī)務人員增強自律和維權(quán)意識，充分尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。針對患者病情、診斷、檢查、治療方案及在治療過程中出現(xiàn)的情況，各級各類醫(yī)務人員應及時向患者及其家屬溝通，減少醫(yī)患雙方誤解和矛盾，從而減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。建立健全語言溝通制度建立健全簽字制度建立健全工休座談會制度患者入院，床位醫(yī)生按《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)議書》為主要內(nèi)容進行談話，建立和諧的醫(yī)患環(huán)境。手術(shù)科室術(shù)前（含門診小手術(shù)）必須詳細與患者及家屬溝通。內(nèi)容包括入院診斷、術(shù)前相關(guān)檢查、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，用通俗易懂的語言進行溝通。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況或改變原定手術(shù)方式，必須告知患者的家屬。患者入院后，無論病情輕重，均應與患者或家屬進行一次溝通，內(nèi)容包括目前的病情、擬進行專項檢查、制定的診療方案、預后等?；颊卟∏槲Ｖ鼗虿∏樽兓?，應充分與患者或家屬溝通，使其能接受、理解。需要進行特殊治療（化療、各種診斷性穿刺、輸血等)以及使用貴重藥品、大型檢查、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物時，均應與患者或家屬溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并同意接受。所有帶有一定危險性的操作前，如各種體內(nèi)插管、吸痰、造影檢查等。選擇植入物或特殊材料前，應向患者及家屬交待多種植入物或特殊材料的性能、優(yōu)缺點，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，供其選擇。患者在轉(zhuǎn)運過程中可能會發(fā)生病情變化或意外，轉(zhuǎn)運前應與患者或家屬交待可能出現(xiàn)的情況。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護理規(guī)范所規(guī)定的其他談話內(nèi)容。1醫(yī)方談話人員應為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，手術(shù)談話應由主刀或第一助手，進修、實習醫(yī)師不得獨立進行談話。建立健全簽字制度醫(yī)患雙方通過談話方式，對醫(yī)療診治方案或處理達成共識，以書面簽字形式，作為雙方認定的依據(jù)。下列情況必須簽字：簽署《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)議書》；各類手術(shù)前；進行特殊治療前；應用貴重藥品、器械和不屬醫(yī)保報銷范圍的藥物；輸血前；無備份的影像資料被患者取走時；患者或家屬拒絕治療及相關(guān)檢查時；患者或家屬要求自動出院時；涉及性器官手術(shù)、醫(yī)療美容手術(shù)，需患者及其配偶共同簽字；醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范規(guī)定的其他需要簽字的情況；診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權(quán)委托書。建立健全工休座談會制度臨床科室每月召開一次工休座談會，學習住院須知、宣傳保健知識，征求對醫(yī)療護理質(zhì)量、服務態(tài)度、飲食、環(huán)境等方面的意見。如實記錄工休座談會的內(nèi)容。對病員或家屬提出的意見及時處理。工休座談會由科主任或護士長主持。建立健全出院病員回訪制度各科室不定期選擇出院病員進行回訪，了解出院后病員的健康恢復情況，指導健康知識，了解患者對醫(yī)院工作意見、建議。第四篇：醫(yī)療核心制度首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)教科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、科主任行政查房、（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。二、科主任每周進行大查房，主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少早晚各查房一次，對于新入院的一般病員須在2小時內(nèi)查看病員。三、上級醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查房。日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。四、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。五、各級醫(yī)師查房內(nèi)容：科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學、科研、護理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結(jié)合臨床指導下級醫(yī)師提高業(yè)務水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學進展情況等。主治醫(yī)師查房（1）主治醫(yī)師對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。（2）對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應處理。（3）對重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應及時請示上級醫(yī)師并向科主任請示匯 報，（4）在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導和督促。（5）對疑難病例應及時組織討論、必要時請科主任參加，根據(jù)情況可以隨時請會診，死亡病歷應在一周內(nèi)組織討論。（6）有計劃有重點地向下級醫(yī)師進行指導和講解醫(yī)療知識。住院醫(yī)師查房內(nèi)容（1）要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑。（2）住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。（3）上級醫(yī)師查房時，要提前做好準備，并向上級醫(yī)師報告病歷。（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關(guān)檢查。（5）帶好實習生的查房，輔導檢查基本操作，重點的內(nèi)容向?qū)嵙曖t(yī)師提問，認真修改實習醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負責。交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班：各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二、護士值班與交接班：病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。三、藥房、檢驗、放射等科室、應根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。第五篇：醫(yī)療核心制度一、首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī) 師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任