【文章內(nèi)容簡介】 60。對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用 5個(gè)手指來表達(dá)自己從 0～4的選擇第三十六 頁 ，共八十四 頁 。推薦 (tuīji224。n)意見u應(yīng)對 ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估 (p237。nɡɡū)，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估 (p237。nɡɡū)疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。u病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用 NRS來評(píng)估疼痛程度u觀察與疼痛相關(guān)的行為 (運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢 )和生理指標(biāo) (心率、血壓和呼吸頻率 )，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。 第三十七 頁 ，共八十四 頁 。鎮(zhèn)靜深度 (shēnd249。)的評(píng)估u 主觀評(píng)估： Ramsay評(píng)分：分六級(jí)，分別反應(yīng)三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)，是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（ SAS評(píng)分）：根據(jù)病人 7項(xiàng)不同的行為，對其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分肌肉 (jīr242。u)活動(dòng)評(píng)分（ MAAS評(píng)分）：通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)u 客觀評(píng)估：腦電雙頻指數(shù)等評(píng)分第三十八 頁 ，共八十四 頁 。Ramsay評(píng)分 (p237。ng fēn)u 1分 病人焦慮、躁動(dòng)不安u 2分 病人配合 (p232。ih233。)，有定向力，安靜u 3分 病人對指令有反應(yīng)u 4分 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷u 5分 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍u 6分 無任何反應(yīng)u 4分為理想第三十九 頁 ，共八十四 頁 。Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng) (z224。od242。ng)評(píng)分（ SAS評(píng)分）u 7分 危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎u 6分 非常躁動(dòng)，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻 (qu224。nzǔ)，咬氣管插管u 5分 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語勸阻提示可安靜u 4分 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令u 3分 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡u 2分 非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)u 1分 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5秒鐘第四十 頁 ，共八十四 頁 。肌肉 (jīr242。u)活動(dòng)評(píng)分法 (MAAS)分值 定義 描述6危險(xiǎn)躁動(dòng) 無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動(dòng) 無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合 無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合 無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭 (zhuǎnt243。u)，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對惡性刺激有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無反應(yīng) 惡性刺激（指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5秒鐘）時(shí)無運(yùn)動(dòng)第四十一 頁 ，共八十四 頁 。ICU 病人理想 (lǐxiǎng)的鎮(zhèn)靜水平既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄 (j236。l249。)，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平第四十二 頁 ，共八十四 頁 ?？陀^ (k232。guān)評(píng)分u生命體征：心率、血壓u客觀判斷 (p224。ndu224。n)工具：最常用的是腦電圖（如 BIS）第四十三 頁 ，共八十四 頁 。BISBIS是包括了頻率、振幅、位相 3種特性(t232。x236。ng)的腦電圖客觀定量分析指標(biāo)， 主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，它主要以 0～ 100來定量不同腦電信號(hào)頻率的聯(lián)系程度，數(shù)值越大反映鎮(zhèn)靜越淺，直到完全清醒，可作為客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)監(jiān)測 ICU患者鎮(zhèn)靜的安全性與可靠性第四十四 頁 ，共八十四 頁 。譫妄 (zhānw224。ng)評(píng)估： ICU 譫妄 (zhānw224。ng)診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 (CAMICU)主要包含 (bāoh225。n)以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降第四十五 頁 ，共八十四 頁 。譫妄臨床特征 (t232。zhēng)及評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）精神狀態(tài)突然改變 (gǎibi224。n)或起伏不定u病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？u過去 24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？u過去 24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（ SAS或 MAAS）或昏迷評(píng)分（ GCS）是否有波動(dòng)？第四十六 頁 ，共八十四 頁 。譫妄臨床特征及評(píng)價(jià) (p237。ngji224。)指標(biāo)（二）注意力散漫u病人是否 (sh236。fǒu)有注意力集中困難？u病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？u病人注意力篩查（ ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對 10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度； ASE的聽覺測試病人對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn) “A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）第四十七 頁 ，共八十四 頁 。譫妄臨床特征及評(píng)價(jià) (p237。ngji224。)指標(biāo)（三）思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題 (w232。nt237。)：1） 石頭會(huì)浮在水面上嗎？2）海里有魚嗎？3）一磅比兩磅重嗎？4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？