【文章內容簡介】 多為持續(xù)性； 咳嗽，用力呼吸或身體轉動可使疼痛 加劇。沿神經行經 (x237。ngjīng)處有壓痛，手臂上 舉時局部有牽拉痛，故與心絞痛不同。第七十八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 785. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病 (j237。b236。ng)、 頸椎病等相鑒別第七十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 79附 : X綜合征 多見于女性，心電圖負荷試驗為陽性 (y225。ngx236。ng)。但冠狀動脈造影則陰性，且無冠狀動脈痙攣，預后良好。 被認為是冠狀動脈系統(tǒng)毛細血管功能不良所致。第八十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 80 心絞痛患者大多數能生存很多年，但有發(fā)生 AMI和猝死的危險。 決定預后 (y249。h242。u)的主要因素：冠狀動脈病變的范圍和心功能。八、預 后第八十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 81預防：主要預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。治療原則 (yu225。nz233。)：改善冠狀動脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時治療動脈粥樣硬化。九、治療 (zh236。li225。o)（ treatment）第八十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 82冠心病的防治 (f225。ngzh236。)A－阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛 (Antiangina)B－ B 受體阻滯劑 (B－ Blocker) 血壓 (xu232。yā)控制 (BP control)C－ 降低血膽固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙 (Cigarette Smoking Quiet)D－ 控制飲食 (Diet Control) 控制糖尿病 (Diabetes Control)E－ 教育 (Education， exercise)第八十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 83(一 )藥物治療 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是 :預防心肌梗死和猝死，改善 (gǎish224。n)生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善 (gǎish224。n)生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。 第八十四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 84 改善預后的藥物 :通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷 (TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用 .所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為 75－ 15Omg/d。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代 (t236。d224。i)治療。第八十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 85 :通過選擇性的不可逆的抑制血小板 ADP受體而阻斷 ADP依賴激活的 GPIIb/IIIa復合物，有效地減少 ADP介導的血小板激活和聚集。主要 (zhǔy224。o)用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服 30Omg后 2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為 75mg/d， l次口服。第八十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 86 受體阻滯劑 :最近公布的多種 β 受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受 β 受體阻滯劑二級預防治療，可降低相對(xiāngdu236。)死亡率 24％。 具有內在擬交感活性的 β 受體阻滯劑心臟保護作用較差。 第八十七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 87推薦使用無內在擬交感活性的 β 受體阻滯劑。 β 受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解 (huǎn jiě)癥狀，心率不低于 50次 /min為宜。 常用 β 受體阻滯劑劑量見表 2。第八十八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 88 常用 β 受體阻滯劑藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性普奈洛爾 10－ 2Omg 每日 23次口服 (kǒuf) 非選性美托洛爾 25100mg 每日 2次口服 β1 選擇性美托洛爾緩釋片 502OOmg 每日 1次口服 β1 選擇性阿替洛爾 25－ 5Omg 每日 2次口服 β1 選擇性比索洛爾 5lOmg 每日 1次口服 β1 選擇性阿羅洛爾 5lOmg 每日 2次口服 α 、 β 選擇性第八十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 89 :從 TC＜ (180mg/dl)開始 ,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關系，最重要的危險因素 (yīn s249。)是LDLC。他汀類藥物能有效降低 TC和 LDLC，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者 LDLC的目標值應＜ mmol/L(100mg/dl)，對于極高?；颊?(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征 )，治療目標為 LDLC＜ mmol/L(80mg/dl)也是合理的。 第九十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 90在應用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)測轉氨酶及肌酸激酶等生化 (shēnɡ hu224。)指標，及時發(fā)現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時，更應注意監(jiān)測藥物的安全性。第九十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 91 (ACEI):在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂?(shǐy242。ng)ACEI。 所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益， 但低危患者獲益可能較小。 第九十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 92 減輕癥狀、改善缺血的藥物 減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，其中有一些藥物，如 β 受體阻滯劑，同時兼有兩方面 (fāngmi224。n)的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類： β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。第九十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 93 受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至 55－ 60次 /min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至 50次 /min。只要 (zhǐy224。o)無禁忌證， β 受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。有嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β 受體阻滯劑。 第九十四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 94 :硝酸酯類藥為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物 (y224。ow249。)的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓 .第九十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 95硝酸甘油用法 硝酸甘油片 ，嚼碎后舌下含化， l～ 2分鐘即開始起作用， 5分鐘達最大效應，約半小時后作用消失；也可選硝酸甘油氣霧劑口腔或舌下噴霧給藥，約 2~4分鐘起作用；也可選用靜脈滴注，立即起效。 長時間反復 (fǎnf249。)應用可產生耐受性，停用 10小時以上，即可恢復有效 。間歇期可改用 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（參見 UA治療部分）。第九十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 96 :二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應較強。鈣拮抗劑通過改善 (gǎish224。n)冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。 第九十七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 97不良反應：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應還包括頭痛 (t243。ut242。ng)、頭暈、虛弱無力等。當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。第九十八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 98非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對 β 受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和 β 受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導 (chu225。ndǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。 第九十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 99。1)代謝性藥物 :曲美他嗪 (trimetazidine)通過調節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與 β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。常用劑量為 60mg/d，分 3次口服。2)尼可地爾 :尼可地爾 (nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似 (xiānɡ s236。)藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為 6mg/d，分 3次口服。第一百 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 100(二 )非藥物治療 (xu232。guǎn)重建治療 (1)PCI(2)CABG(1)外科激光血運重建術(2)增強型體外反搏 (3)脊髓電刺激 第一百零一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 101(三 )危險因素的處理 (chǔlǐ) 第一百零二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 102病例 (b236。ngl236。)分析1 李 XX，男， 73歲，因反復胸悶、心悸入院。問題 1：如何 (rh233。)對該病人進行病史詢問？第一百零三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 103病例 (b236。ngl236。)分析 1① 起病情況與患病的時間。② 癥狀的特點： 部位、性質、持續(xù)時間、誘因、緩解方式③ 病情的發(fā)展與演變④ 伴隨病狀⑤ 診治經過⑥ 病程中的一般 (yībān)情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。第一百零四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 104病例 (b236。ngl236。)分析1（高齡 (gāol237。ng)、高血壓、高血脂、高血糖、高體重、吸煙）（既往史、個人史、婚姻史、家族史）第一百零五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 105病例 (b236。ngl236。)分析 1 男性， 73歲，反復胸悶、心悸 1年 患者 1年來反復出現胸悶、心悸，以左胸前區(qū)為主，有時向背部放射，伴有乏力 (f225。 l236。)、出汗不適，為勞累或情緒激動時發(fā)作，每次持續(xù) 5分鐘左右，休息后可緩解，不伴腹脹、腹痛、噯氣、返酸，不伴咳嗽、咯痰及惡心、嘔吐等不適，與進食及呼吸無關，未重視及特殊診療， 癥狀反復發(fā)作，無明顯加重趨勢。 起病來，精神欠佳、食欲一般、睡眠一般，大小便正常。 第一百零六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 106病例 (b236。ngl236。)分析 1既往否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥等病史。吸煙 50年 20 支 /天，不嗜酒。查體： Bp 130/80mmHg， P 82次 /分， R 16次 /分 肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音， 心界不大，心律 (xīn lǜ)齊， 82次 /分，未聞及雜 音，腹無壓痛，雙下肢不腫。 第一百零七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 107病例 (b236。ngl236。)分析 1問題 (w232。nt237。)2：該患者最可能的診斷是什么？第一百零八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 108病例 (b236。ngl236。)分析 1 最可能 (kěn233。ng)的診斷是：冠心病第一百零九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 109病例 (b236。ngl236。)分析 1問題 (w232。nt237。)3：為了進一步確診，如何對該患者進一步檢查？第一百一十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 110病例 (b236。ngl236。)分析 1 心電圖：竇性心律，正常心電圖：未見主質性病變：左室后壁可見節(jié)段性室壁運動 (y249。nd242。ng)異 常、電解質、血糖、腎功能正常 血脂：總膽固醇 甘油三脂 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 第一百一十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 111病例 (b236。ngl236。)分析 1問題 4：該患者 (hu224。nzhě)還應進一步檢查嗎？第一百一十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 112病例 (b236。ngl236。)分析 1進一步檢查：癥狀 (zh232。ngzhu224。ng)發(fā)作時的心電圖： ST段下斜性下移 第一百一十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/