【文章內(nèi)容簡介】 ：程度重，時間長，不易緩解，伴煩躁、大汗、瀕死感?？蔁o疼痛，一開始即發(fā)生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致誤診。 2 全身癥狀：發(fā)熱（38℃177。）、HR↑、WBC↑、ESR↑ 3 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹疼痛,第四十九頁，共一百零四頁。,臨床表現(xiàn),癥狀 4 心律失常：見于70%~95%的患者，多發(fā)生于起病1~2w內(nèi)，以24h內(nèi)最多見。常見有危險性室早、VT、VF、AVB、LBBB等 5 低血壓狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)：血壓低而無休克其他表現(xiàn) 6 心源性休克：見于20%患者，SBP＜80mmg，伴煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿少（＜20ml/h）、神志模糊、昏厥 7 心力衰竭：左心衰發(fā)生率32%~48% 右室梗死為右心衰,第五十頁，共一百零四頁。,臨床表現(xiàn),體征 1 心臟(xīnz224。ng)：心界可擴(kuò)大，HR↑，S1↓，S4，S3 心包摩擦音（10%~20%，2~3d后） 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心律失常 2 BP↓ 3 其他：心律失常、休克、心衰體征,第五十一頁，共一百零四頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,ECG 1 特征性改變(gǎibi224。n)： 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,,Q,ST,T,第五十二頁，共一百零四頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,ECG 2 動態(tài)演變： 1. 超急期：數(shù)分鐘至數(shù)小時，T波高聳(ɡāo sǒnɡ)，ST段斜型抬高 2. 急性期：數(shù)小時至數(shù)周，ST段弓背向上抬高，出現(xiàn)異 常Q波。隨后ST段逐漸下降，T波開始倒置 3. 亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，ST段回到基線，深倒的T波 逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在 4. 陳舊期：3～6個月之后，ST段和T波恢復(fù)正?；虻怪茫?殘留壞死型Q波,第五十三頁，共一百零四頁。,AMI心電圖動態(tài)(d242。ngt224。i)演變,第五十四頁，共一百零四頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,ECG 3.定位(d236。ngw232。i)診斷,梗死(ɡěnɡ sǐ)部位 導(dǎo)聯(lián) 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 下側(cè)壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 前間壁 V1~V3 前壁 V2~V4 廣泛前壁 Ⅰ、aVL、V1~V6 高側(cè)壁 Ⅰ、aVL,第五十五頁，共一百零四頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,ECD 3.定位診斷(zhěndu224。n) 正后壁 V7~V9 右室 V3R~V5R STEMI大部分為QMI，少部分為NQMI NSTEMI有ST段下移，T波倒置，大部分無病理性Q波，稱NQMI，少數(shù)成為QMI,第五十六頁，共一百零四頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,心向量圖（略） 放射(f224。ngsh232。)核素檢查 SPECT 、 PET UCG 室壁節(jié)段性運動障礙 心功能,第五十七頁，共一百零四頁。,實驗室和其他(q237。tā)檢查,實驗室檢查(jiǎnch225。)： 1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑ 2.心肌壞死標(biāo)記物↑:①cTnI或cTnT↑3~4h↑，cTnI 11~24↑↑，持續(xù)7~10d；cTnT24~48h↑↑，持續(xù)10~14d。②肌紅蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持續(xù)24~48h。③CKMB：4h內(nèi)↑，16~24↑↑，持續(xù)3~4d 3. 其他心肌酶： 肌酸激酶（CK）：6h內(nèi)↑，24h↑↑，持續(xù)3~4d。乳酸脫氫酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持續(xù)1~2w,第五十八頁，共一百零四頁。,診斷(zhěndu224。n)與鑒別診斷(zhěndu224。n),診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)+ECG+心肌壞死標(biāo)記物↑ 鑒別診斷 1 心絞痛 見表372, 疼痛(t233。ngt242。ng)、體征、實驗室、ECG不同 2 急性心包炎 3 急性肺動脈栓塞 4 急腹癥 5 主動脈夾層,第五十九頁，共一百零四頁。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 發(fā)生率50% 心臟破裂 較少 栓塞 發(fā)生率1%~6%，多在1~2w后 室壁瘤 見于(ji224。ny)LV，發(fā)生率5%~20% ECG：ST持續(xù)↑ UCG：局部反常搏動 造影：局部膨出 AMI后綜合征 發(fā)生率10% 數(shù)周~數(shù)月內(nèi)發(fā)生：心包炎、胸膜炎、肺炎等,第六十頁，共一百零四頁。,治 療,一、一般處理 1 臥床休息 鎮(zhèn)靜 2 吸氧 3 監(jiān)護(hù)：HR、節(jié)律、BP、P、T、R等 4 護(hù)理：少食、流質(zhì)(lizh236。)、通便 5 關(guān)愛：消除緊張,第六十一頁，共一百零四頁。,治 療,二、止痛 1 杜冷丁：50~100mg im 嗎啡：5~10mg ih 2 硝酸甘油：5~10mg ivdrip 單硝酸異山梨(shān l237。)酯：5~10mg ivdrip 注意BP！ 3 心肌再灌注（見后述）,第六十二頁，共一百零四頁。,治 療,三、心肌再灌注療法 在3~6h內(nèi)進(jìn)行，可延長至12h 1.介入治療（PCI） 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)（PTCA） 可開通梗死相關(guān)動脈(d242。ngm224。i)（IRA），挽救缺血心肌，減小梗死面積，為重要的治療方法 也可植入冠脈支架（stent）,第六十三頁，共一百零四頁。,冠狀動脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)內(nèi)支架,第六十四頁，共一百零四頁。,shi jing zhi_(S5_F144).avi shi jing zhi_(S8_F128).avi shi jing zhi_(S11_F139).avi shi jing zhi_(S13_F133).avi shi jing zhi_(S14_F122).avi shi jing zhi_(S15_F126).avi shi jing zhi_(S16_F114).avi shi jing zhi_(S18_F125).avi shi jing zhi_(S20_F138).avi shi jing zhi_(S21_F127).avi,第六十五頁，共一百零四頁。,治 療,三、心肌(xīnjī)再灌注療法,2 溶栓療法：靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓 尿激酶(UK)：100萬U~150萬U+NS100ml ivdrip 30min內(nèi)滴完 鏈激酶(SK)：150萬U+NS100ml ivdrip 60min rtPA（重組組織型纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)溶酶原激活劑）100mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min） 再35mg ivdrip（60min） 前后均用肝素抗凝,第六十六頁，共一百零四頁。,治 療,三、心肌再灌注 冠脈再通判斷 ①ST段2h內(nèi)↓＞50% ②胸痛2h