【正文】 2024/11/2 1832. 血壓（ Bp） 早期個別患者 Bp增高，絕大多數(shù)患者血壓下降，起病前有高血壓，血壓可降至正常，且可能不再恢復起病前水平。u)起病后 23天有心包摩擦音，為反應性 纖維性心包炎所致。⑶ 心尖部 S1減弱 (jiǎnru242。 Ⅳ 級：有心源性休克。)稱為泵衰 竭。 ⑵ 右心室梗死少見，開始即出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，伴 BP下降。表現(xiàn)： ⑴ 主要為急性 (j237。表現(xiàn)：疼痛緩解 (huǎn jiě)而 SBP仍 80mmHg，尿量 20ml/h, 伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈 細速、大汗、神志遲純、甚至昏厥。nhu225。AVB— 常 見于下壁心梗；⑶ 室上性心律失常 (xīn lǜ shī ch225?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀 ⑴ 室性心律失常：最常見。第一百七十五 頁 ，共三百一十 頁 。ch233。表現(xiàn)為胸悶、休克、心力衰竭等； ⑵ 疼痛部位：上腹部等； ⑶ 部分病人疼痛放射至下頜、頸部、 背部上方、牙周痛。ngzhu224。2024/11/2 1721. 疼痛（胸痛 (xiōnɡ t242。 第一百七十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 170：出現(xiàn) (chūxi224。 ↓ ，順應性 ↓ ，心肌收縮不協(xié)調(diào)。2024/11/2 168⑶ 心臟破裂，心室壁瘤 在心腔內(nèi)壓力 (yāl236。)，或進一步發(fā)展為 STEMI,或猝死。2024/11/2 165急性心肌梗死 (xīn jī ɡěnɡ sǐ)的分類（目前）（ 2）非 ST段抬高的急性心肌梗死（ NSTEMI） 胸痛不伴 ST段抬高，常提示相應 (xiāngyīng)冠脈未完全閉塞，損傷未波及心肌全層，心電圖表現(xiàn)為ST段下移及（或） T波倒置等。i)（目前）（ 1） ST段抬高的急性心肌梗死（ STEMI） 心肌缺血心電圖上出現(xiàn)相應區(qū)域 ST抬高時，除變異性心絞痛外，表明此時相應冠脈一閉塞而導致心肌全層損傷，伴心肌壞死標記物升高 ,臨床列為 STEMI。ng)心肌梗死的分類（舊）⑵ 無 Q波心肌梗死 心電圖上不出現(xiàn) Q波稱為無 Q波心梗，它包括小 范圍心肌梗死呈灶性分布者和心內(nèi)膜下心肌梗 死者。ngch233。2024/11/2 162（舊）⑴ 有 Q波心肌梗死： 為大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分（1/2心室壁厚度），心電圖上出現(xiàn) (chūxi224。 12h之間：大部分心肌完全性壞死，呈凝 固性壞死。2024/11/2 160冠狀動脈粥樣硬化合并 (h233。第一百五十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 158 A閉塞： 左心室膈面（右冠狀 A占優(yōu)勢時）、 后間隔 (ji224。n)的粥樣硬化病變。 jiǎn)。 在此基礎上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持續(xù)缺血 1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。ng)機制第一百五十五 頁 ，共三百一十 頁 。nghu224。ngd242。2024/11/2 151第三節(jié) ST段抬高 (t225。第一百五十 頁 ，共三百一十 頁 。r249。ng) 通常要較大量的他汀類藥物治療，如氟伐他汀（ fluvastatin） 40mg，普伐他?。?pravastatin） 20~40mg，阿托伐他汀40~80mg，選其一種，每晚 1次。第一百四十八 頁 ，共三百一十 頁 。sh232。sh232。第一百四十七 頁 ，共三百一十 頁 。然后靜脈滴注 12—15 lUnh233。nɡ)肝素（ heparin）或低分子肝素（ lowe molecular weight heparin） 肝素 低分子肝素是把肝素解聚裂解成低分子量組分，其抗因子 Ⅱa 活性減低，抗因子 Ⅹa 活性增強 ，抗因子 Ⅱa/ 抗因子 Ⅹa 活性提高到 2~4： 1（肝素為 1： 1）？？， 因此抗栓作用增強，出血并發(fā)癥少，不需監(jiān)測出凝血指標。2024/11/2 145抗凝治療 (zh236。d236。第一百四十四 頁 ，共三百一十 頁 。第一百四十三 頁 ，共三百一十 頁 。一般每隔 5分鐘含化或噴霧吸入一次，共用 3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯或 5單硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微量泵輸注，以 10μg/min開始，每 3～ 5分鐘增加 10μg/min ，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降（可以 100/70mmHg為界）第一百四十二 頁 ，共三百一十 頁 。li225。nɡ)休息 1～ 3天，床邊 24小時心電監(jiān)測，吸氧，劇烈疼痛者可給予： 嗎啡（ morphine） 5~10mg，皮下注射，或哌替啶（度冷丁， pethidine） 25~50mg，肌肉注射。ng)，發(fā)作時 ST段下移 ≤ ，持續(xù)時間＜ 20分鐘； 中危組： 就診前一個月內(nèi) (但 48小時內(nèi)未發(fā) )發(fā)作 1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移＞ ，持續(xù)時間＜ 20分鐘； 高危組： 就診前 48小時內(nèi)反復發(fā)作，靜息心絞痛 ST段下移＞ ，新出現(xiàn)持續(xù)時間＞ 20分鐘。第一百三十九 頁 ，共三百一十 頁 。第一百三十八 頁 ，共三百一十 頁 。目前 (m249。2024/11/2 136 急性冠脈綜合征－－處理 (chǔlǐ)流程 胸悶不適或胸痛 非心源性因素 早期心電圖評價 急性冠脈綜合征UA或 NSTEMI處理策略 無 ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注 (gu224。ng)冠脈綜合征（ ACS）持續(xù) (ch237。x236。x236。2024/11/2 133斑塊破裂 (p242。2024/11/2 130斑塊破裂機制斑塊破裂機制 (jīzh236。ng)斑塊u脂核大，纖維帽薄脂核大，纖維帽薄u膠原纖維少，平滑肌細胞膠原纖維少，平滑肌細胞(x236。ng)斑塊與穩(wěn)定 (wěnd236。當損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主 —— 白色血栓。ng)冠脈綜合征－－病理生理基礎急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：男性 68%首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄 (xi225。ng)血小板血栓。nglǐ)生理基礎血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變（ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。 sǐ)。i ɡāo)性心肌梗死（ NSTEMI)第一百二十二 頁 ，共三百一十 頁 。)分析 1三、危險因素的控制 (k242。ngzhu224。ng)發(fā)作時可給予：硝酸甘油 ～ 1mg 舌下含服生理鹽水 250ml ivgtt 10ug/min硝酸甘油 10mg第一百一十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 118病例 (b236。ngl236。)分析 1入院 (r249。nt237。)，如冠狀動脈內(nèi)超聲等第一百一十五 頁 ，共三百一十 頁 。ng)進一步檢查？第一百一十四 頁 ，共三百一十 頁 。ng)發(fā)作時的心電圖： ST段下斜性下移 第一百一十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 112病例 (b236。2024/11/2 111病例 (b236。ngl236。)分析 1問題 (w232。)分析 1 最可能 (kěn233。nt237。 第一百零七 頁 ，共三百一十 頁 。ngl236。)、出汗不適，為勞累或情緒激動時發(fā)作，每次持續(xù) 5分鐘左右，休息后可緩解，不伴腹脹、腹痛、噯氣、返酸，不伴咳嗽、咯痰及惡心、嘔吐等不適，與進食及呼吸無關，未重視及特殊診療， 癥狀反復發(fā)作，無明顯加重趨勢。2024/11/2 105病例 (b236。2024/11/2 104病例 (b236。ngl236。問題 1：如何 (r2024/11/2 101(三 )危險因素的處理 (chǔlǐ) 第一百零二 頁 ，共三百一十 頁 。常用劑量為 6mg/d，分 3次口服。可與 β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。ndǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。 第九十七 頁 ，共三百一十 頁 。第九十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 95硝酸甘油用法 硝酸甘油片 ，嚼碎后舌下含化， l～ 2分鐘即開始起作用， 5分鐘達最大效應，約半小時后作用消失；也可選硝酸甘油氣霧劑口腔或舌下噴霧給藥，約 2~4分鐘起作用；也可選用靜脈滴注，立即起效。2024/11/2 94 :硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。只要 (zhǐy224。n)的作用。ng)ACEI。)指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。) 非選性美托洛爾 25100mg 每日 2次口服 β1 選擇性美托洛爾緩釋片 502OOmg 每日 1次口服 β1 選擇性阿替洛爾 25－ 5Omg 每日 2次口服 β1 選擇性比索洛爾 5lOmg 每日 1次口服 β1 選擇性阿羅洛爾 5lOmg 每日 2次口服 α 、 β 選擇性第八十九 頁 ，共三百一十 頁 。 β 受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解 (huǎn jiě)癥狀，心率不低于 50次 /min為宜。)死亡率 24％。該藥起效快，頓服 30Omg后 2小時即能達到有效血藥濃度。第八十五 頁 ，共三百一十 頁 。其主要不良反應為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。此外，應積極處理危險因素。2024/11/2 83(一 )藥物治療 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是 :預防心肌梗死和猝死，改善 (gǎish224。2024/11/2 82冠心病的防治 (f225。)：改善冠狀動脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時治療動脈粥樣硬化。八、預 后第八十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 80 心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生 AMI和猝死的危險。ng)。b236。沿神經(jīng)行經(jīng) (x237。鑒別依據(jù)： (1) 有關病史 (b236。常伴有心悸、疲乏及其他 神經(jīng)衰弱的癥狀第七十五 頁 ，共三百一十 頁 。)診斷（ Differential） 本病女性多見。 Ⅳ 級：一切體力活動都引起不適，靜息時 可生心絞痛。2024/11/2 73（二）心絞痛嚴重度的分級 根據(jù)加拿大心血管病學會分類分為 4級： Ⅰ 級：一般體力活動不受限，強 或時間長 勞力時發(fā)生心絞痛。ng)改變亦可確診。n)Diagnosis and differential第七十二 頁 ，共三百一十 頁 。 變異性心絞痛則 ST↑ 。guǎn)內(nèi)超聲第七十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 69 目前 (m249。2. 冠狀動脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。第六十八 頁 ，共三百一十 頁 。 ⑵ 胸痛似心絞痛而不能確診者。ng)冠脈造影第六十七 頁 ，共三百一十 頁 。同時作左心室造影， 觀察室壁運動，以分析左室舒 縮功能。第六十五 頁 ，共三百一十 頁 。第六十四 頁 ，共三百一十 頁 。nzh249。 3個 “1”—ST 段下移 ?1mm，持續(xù)時間 ?1min，間隔時間 ?1min第六十三 頁 ，共三百一十 頁 。第六十二 頁 ，共三百一十 頁 。ngr233。第六十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 60心電圖負荷試驗⑹ 注意事項： ① 運動 (y249。ng)中 運動 (y249。ng)心電圖運動 (y249。n)⑸ 陽性標準 :ST段水平型或下斜型壓低 ≥ （ J點后 60～ 80ms）持續(xù) 2分鐘為陽性標準。運動中 止后即刻、 2′ 、 4′ 、 6′ 、 8′ 均做 ECG。2024/11/2 57心電圖負荷試驗⑶ 國內(nèi)常用的是以達到年齡預計可達 到最大心率（極量）或 85～ 90%的 最大心率（ 亞極量）為負荷目標。2024/11/2 563. 心電圖負荷試驗（ ECG stress test ，運動負荷試驗）⑴ 原理 (yu225。第五十五 頁 ，共三百一十 頁 。n)ST段水平或下斜 型下移 ≥ 。)、室性或房性期前收縮等。nɡ y242。2024/11/2 52㈠ 心臟 X線檢查 無異常或可見心影增大 (zēnɡ d224。表情焦慮，皮膚冷或出汗； ⑵ S1↓ ⑶ 有時可聽到 S4或