【正文】 尿激酶 (UK)： 100萬 U~150萬 U+NS100ml ivdrip?？煞派渲磷蠹绾妥笊现?024/3/10 103第一百零三 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 101第一百零一 頁 ，共一百零四 頁 。目標(biāo) :血 LDLC應(yīng) 7080 mg/dl ( mmol/L) ；其次使非 HDLC (TG, HDLC) 全面達(dá)標(biāo)。防止出血等不良反響。分析：〔 1〕患者老年男性、 AMI〔廣泛前壁〕，高血壓，血脂異?！不旌闲汀?，極高?；颊?，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選 PCI, 其次靜脈溶栓。治療：在發(fā)病 12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性 。病癥限制性平板運(yùn)動(dòng)〔 +〕：心電圖 II、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)在 Bruce2級(jí)時(shí) ST開始水平型下降, 持續(xù) 4分鐘。 2024/3/10 96第九十六 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 95第九十五 頁 ，共一百零四 頁 。治療：CKMB峰值在發(fā)病后第 10小時(shí) ， 108 IU/L。立即行 PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注 (距發(fā)病 ), 放支架 1枚； 2024/3/10 93第九十三 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 91第九十一 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 90第九十 頁 ，共一百零四 頁 。1小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服 3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛 1小時(shí)就診。2024/3/10 89第八十九 頁 ，共一百零四 頁 ?！?7〕一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)〔 70%左右〕 ,不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的開展情況?！?2〕又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)： 缺血的 “罪犯血管〞為 : LAD， 缺血程度和耐受性， 缺血閾值： Bruce2 級(jí)。254。254。 配合改善生活方式。腰圍 92cm ， BMI ， 空腹血糖 ，餐后 2Hr血糖 mmol/L， HbA1c %血脂： LDLC 130mg/dl (), TG 170 mg/dl (), HDLC 35 mg/dl () UA 520 umol/L 2024/3/10 82第八十二 頁 ，共一百零四 頁 。吸煙 20年， 20支 /日，飲酒少。 Paul D. White 19702024/3/10 80第八十 頁 ，共一百零四 頁 。預(yù) 防n 減低或消除危險(xiǎn)因素的影響2024/3/10 77第七十七 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 七、其他措施n 2 改善微循環(huán)n 3 β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛 爾n 4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔 ACEI〕n 5 抗凝：低分子肝素 5000 U ih q12hn 6 抗血小板 n 阿司匹林 300mg， po st，后 100mg qd 2024/3/10 73第七十三 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 五、控制休克 心源性休克病情危重，死亡率高，應(yīng)積極搶救n 1 補(bǔ)充血容量n 低分子右旋糖酐和 10%葡萄糖液n 假設(shè) CVP＞ 18cmH2O PCWP＞ 15~18mmHgn 可停止補(bǔ)液n RV梗死時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)容n 2 升壓n 多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等2024/3/10 70第七十 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 三、心肌再灌注療法2 溶栓療法：靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓 尿激酶 (UK)： 100萬 U~150萬 U+NS100ml ivdrip 30min內(nèi)滴完 鏈激酶 (SK)： 150萬 U+NS100ml ivdrip 60min rtPA〔重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑〕 100mg 用法：先 iv 15mg，后 ivdrip 50mg〔 30min〕 再 35mg ivdrip〔 60min〕 前后均用肝素抗凝 2024/3/10 66第六十六 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 二、止痛n 1 杜冷丁： 50~100mg imn 嗎啡： 5~10mg ih n 2 硝酸甘油： 5~10mg ivdripn 單硝酸異山梨酯： 5~10mg ivdrip 注意 BP！n 3 心肌再灌注〔見后述〕2024/3/10 62第六十二 頁 ，共一百零四 頁 。乳酸脫氫酶〔 LDH〕： 8~10h↑， 2~3d↑↑，持續(xù) 1~2wn 2024/3/10 58第五十八 頁 ，共一百零四 頁 。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n 心向量圖〔略〕n 放射核素檢查 SPECT 、 PETn UCG 室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 心功能 2024/3/10 57第五十七 頁 ，共一百零四 頁 。隨后 ST段逐漸下降， T波開始倒置 3. 亞急性期： 數(shù)周至數(shù)月， ST段回到基線，深倒的 T波 逐漸變淺，壞死型 Q波持續(xù)存在 4. 陳舊期： 3～ 6個(gè)月之后， ST段和 T波恢復(fù)正常或倒置， 殘留壞死型 Q波2024/3/10 53第五十三 頁 ，共一百零四 頁 。常見有危險(xiǎn)性室早、 VT、 VF、 AVB、LBBB等n 5 低血壓狀態(tài)：血壓低而無休克其他表現(xiàn)n 6 心源性休克：見于 20%患者， SBP＜ 80mmg，伴煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿少〔＜ 20ml/h〕、神志模糊、昏厥n 7 心力衰竭：左心衰發(fā)生率 32%~48%n 右室梗死為右心衰2024/3/10 50第五十 頁 ，共一百零四 頁 。疼痛部位不典型，易致誤診。n RV梗死：右心衰，心排量 ↓ ， BP↓2024/3/10 47第四十七 頁 ，共一百零四 頁 。 1h后心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死肌纖維溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成2024/3/10 44第四十四 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 41第四十一 頁 ，共一百零四 頁 。心肌梗死m(xù)yocardial infarction2024/3/10 38第三十八 頁 ，共一百零四 頁 。n 中危組：一月內(nèi)發(fā)作 1次或數(shù)次〔但 48h內(nèi)未發(fā)作〕靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移＞ 1mm，時(shí)間＜ 20min。n 。 二、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 是指除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的其他類型的心絞痛2024/3/10 33第三十三 頁 ，共一百零四 頁 。防 治3 鈣通道阻滯劑 抑制 Ca2+內(nèi)流，抑制心肌收縮，冠脈擴(kuò)張 常用制劑：硝苯地平〔緩釋劑、控釋劑〕 地爾硫卓 尼群地平 尼莫地平 維拉帕米4 冠脈擴(kuò)張劑 有雙嘧達(dá)莫等，少用