【正文】 樣斑塊斑塊纖維化纖維化斑塊斑塊多重?fù)p傷多重?fù)p傷/破裂破裂平滑肌和膠原平滑肌和膠原從第一個(gè)從第一個(gè) 10年年 從第三個(gè)從第三個(gè) 10年年 從第四個(gè)從第四個(gè) 10年年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集 血栓形成血栓形成 ,血腫血腫2024/3/10 3第三 頁 ，共一百零四 頁 。慢性冠脈病n 穩(wěn)定型心絞痛n 冠脈正常的心絞痛〔 X綜合征〕n 無病癥性心肌缺血n 缺血性心力衰竭〔缺血性心肌病〕2024/3/10 10第十 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 15第十五 頁 ，共一百零四 頁 。n bian xiang dong_(S1_F171).avin bian xiang dong_(S2_F170).avin bian xiang dong_(S5_F168).avin bian xiang dong_(S6_F193).avi2024/3/10 22第二十二 頁 ，共一百零四 頁 。防 治n 中醫(yī)中藥n 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)治療術(shù)〔 PCI〕n 外科： CABG2024/3/10 30第三十 頁 ，共一百零四 頁 。n 。概 述n MI是指由于冠脈狹窄和血栓形成造成血流中斷，從而引起心肌缺血性損傷和壞死n 發(fā)病急，病情危重，死亡率高n 歐美多見，我國發(fā)病逐漸增多，北方高于南方n 治療的關(guān)鍵是時(shí)間，時(shí)間就是生命2024/3/10 39第三十九 頁 ，共一百零四 頁 。心肌病變n 壞死組織 1~2w后開始吸收，逐漸纖維化， 6~8w形成瘢痕愈合，為陳舊性心梗2024/3/10 45第四十五 頁 ，共一百零四 頁 。n 2 全身病癥：發(fā)熱〔 38℃ 177。AMI心電圖動(dòng)態(tài)演變2024/3/10 54第五十四 頁 ，共一百零四 頁 。診斷與鑒別診斷n 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn) +ECG+心肌壞死標(biāo)記物 ↑n 鑒別診斷1 心絞痛 見表 372, 疼痛、體征、實(shí)驗(yàn)室、 ECG不同2 急性心包炎3 急性肺動(dòng)脈栓塞4 急腹癥5 主動(dòng)脈夾層2024/3/10 59第五十九 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 三、心肌再灌注n 冠脈再通判斷n ① ST段 2h內(nèi) ↓＞ 50%n ② 胸痛 2h內(nèi)緩解n ③ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常n ④ CKMB峰值提前出現(xiàn)〔 14h內(nèi)〕n 直接判斷：冠脈造影n 溶栓后用肝素 5天，阿司匹林長(zhǎng)期口服2024/3/10 67第六十七 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 八、并發(fā)癥處理n 1 栓塞：溶栓、抗凝n 2 室壁瘤：可切除〔影響功能者〕n 3 MI后綜合征：激素、阿司匹林n 4 心臟破裂、乳頭肌斷裂可緊急手術(shù)，多死亡n 九、右室梗死處理n 1 擴(kuò)容為主： 24h內(nèi)可輸液 3~6L，直至血壓糾正n 2 正性肌力藥物可用n 3 不宜應(yīng)用利尿劑2024/3/10 74第七十四 頁 ，共一百零四 頁 。例例 1患者男性， 50歲 陣發(fā)性胸痛半年。診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓 3級(jí)，極高?；颊?；代謝綜合征。4周后 ,心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽性，在 Bruce3級(jí)， V1V4的 ST水平壓低 , 缺血程度減輕且閾值提高。 2024/3/10 86第八十六 頁 ，共一百零四 頁 。例 2男， 75歲，陣發(fā)胸痛 8年，加重 10天，持續(xù)胸痛 1小時(shí)。入院查體 ：BP160/98 mmHg， HR 92/minECG： V1V6 ST段弓背向上抬高。治療：〔 2〕阿司匹林 300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克賽 40mg 皮下注射Q12h。治療：在發(fā)病 6周時(shí)，仍無不適 , BP120/70 mmHg， HR 64/min, ECG: V1V3 QR， 胸前各導(dǎo)聯(lián) T倒置變淺?？紤] RCA中段 70%狹窄所致，故擇期 PCI在RCA放置支架 1枚。〔 2〕在距發(fā)病 PCI將阻塞相關(guān)血管 LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護(hù)心功能。合理配伍，如他汀類 +膽固醇吸收抑制劑〔依那么麥布〕，調(diào)幅較大、不良反響較小。內(nèi)容 總結(jié)冠狀 動(dòng) 脈粥 樣 硬化性心 臟 病 coronary atherosclerotic heart disease。 103第一百零四 頁 ，共一百零四 頁 。缺血性心力衰竭〔缺血性心肌病〕。掌握 β阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。分析：〔 3〕急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。 2024/3/10 97第九十七 頁 ，共一百零四 頁 。 繼前治 。2024/3/10 94第九十四 頁 ，共一百零四 頁 。TC mmol/L(186mg/dl), TG mmol/L(230mg/dl), HDLC (39mg/dl), LDLC (112mg/dL)。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至 10+分 /次。分析：〔 6〕一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)； 硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。血 LDLC 100mg/dl (), TG150 mg/dl (), HDLC40 mg/dl ( mmol / L)。治療： 阿司匹林 100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛爾 5mg Qd, 海捷亞〔氯沙坦 50 mg+ 雙氫克尿噻〕 Qd， 硝苯地平緩釋片 10mg Bid。高血壓 10余年，最高 180/120mmHg, 正服復(fù)方降壓片 2， Tid，否認(rèn)糖尿病等病史。預(yù) 后n 過去 AMI死亡率 30%~40% 監(jiān)護(hù)措施應(yīng)用：死亡率 15% 溶栓療法：死亡率 8% 急診 PTCA： 死亡率進(jìn)一步降低至 4% 死亡多在 1w內(nèi)，以 24h內(nèi)最多2024/3/10 76第七十六 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 四、控制心律失常n 1 室性心律失常n 胺碘酮 1mg/分鐘〔前 6小時(shí)〕以后 n VF：立即直流電復(fù)律n 2 緩慢心律失常n 阿托品： ~ ivn 3 AVB 2度以上 AVB宜安置臨時(shí)起搏器n 4 室上性快速心律失常n 洋地黃、維拉帕米、直流電轉(zhuǎn)復(fù)n 2024/3/10 69第六十九 頁 ，共一百零四 頁 。治 療n 一、一般處理1 臥床 休息 鎮(zhèn)靜2 吸氧3 監(jiān)護(hù) ： HR、 節(jié)律、 BP、 P、 T、 R等4 護(hù)理 ：少食、流質(zhì)、通便5 關(guān)愛 ：消除緊張2024/3/10 61第六十一 頁 ，共一百零四 頁 。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n ECDn n 正后壁 V7~V9n 右室 V3R~V5Rn STEMI大局部為 QMI，少局部為 NQMIn NSTEMI有 ST段下移， T波倒置，大局部無病理性 Q波，稱 NQMI，少數(shù)成為 QMI2024/3/10 56第五十六 頁 ，共一百零四 頁 。臨床表現(xiàn)n 病癥n 4 心律失常：見于 70%~95%的患者，多發(fā)生于起病 1~2w內(nèi)，以 24h內(nèi)最多見。病理生理n 收縮力 ↓ ，順應(yīng)性 ↓ ， LV壓力曲線最大上升速度 ↓ ， LV舒張末壓 ↑ ，收縮和舒張末容量↑ ， EF↓ ， 心搏量 ↓ ， HR↑ ， BP↓n 心室重構(gòu)，左室體積、形態(tài)改變，心肌局部改變，發(fā)生心衰、心源性休