【正文】 〕 HDLC〔 mmol/L〕全面達(dá)標(biāo)〔 4〕代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo) ( mmol/L)、體重減輕，血脂及生活方式全面達(dá)標(biāo)〔 5〕海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低2024/3/10 87第八十七 頁 ，共一百零四 頁 。分析：〔 6〕一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)； 硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長期預(yù)后?！?7〕一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)〔 70%左右〕 ,不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的開展情況。 2024/3/10 88第八十八 頁 ，共一百零四 頁 。分析：〔 8〕假設(shè)心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇適宜的急診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)?！?9〕術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長期標(biāo)準(zhǔn)的藥物防治及其保持良好的生活方式。2024/3/10 89第八十九 頁 ，共一百零四 頁 。例 2男， 75歲，陣發(fā)胸痛 8年，加重 10天，持續(xù)胸痛 1小時(shí)。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘 3?5分好轉(zhuǎn)，屢次ECG正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至 10+分 /次。1小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服 3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛 1小時(shí)就診。吸煙 30年，已戒 1年。有冠心病家族史。無出血性疾病及其傾向。2024/3/10 90第九十 頁 ，共一百零四 頁 。入院查體 ：BP160/98 mmHg， HR 92/minECG： V1V6 ST段弓背向上抬高。距胸痛 2hr： 血 ALT、 AST、 CKMB、 TnI、 Cr、Glu等正常 。TC mmol/L(186mg/dl), TG mmol/L(230mg/dl), HDLC (39mg/dl), LDLC (112mg/dL)。2024/3/10 91第九十一 頁 ，共一百零四 頁 。診斷：冠心病急性心肌梗死〔廣泛前壁〕，血脂異常〔混合型〕，高血壓，很高危患者。2024/3/10 92第九十二 頁 ，共一百零四 頁 。治療：〔 1〕急診冠造：LAD近段 100%堵塞， RCA中段70%局限性狹窄， LCX 中段有一節(jié)段性狹窄 50%40%。立即行 PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注 (距發(fā)病 ), 放支架 1枚； 2024/3/10 93第九十三 頁 ，共一百零四 頁 。治療：〔 2〕阿司匹林 300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克賽 40mg 皮下注射Q12h。 卡托普利 mg Tid, 雙克 25mg Qd, 安體舒通 20mg Qd, 氯化鉀緩釋片 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平時(shí) 25 mg Bid), 阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘靜滴 48hr漸減至停， 15ug/min始，每 10min 加 5ug/min至 30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。2024/3/10 94第九十四 頁 ，共一百零四 頁 。治療：CKMB峰值在發(fā)病后第 10小時(shí) ， 108 IU/L。發(fā)病后 1周時(shí)，無胸痛等 , 出院 。BP130/70 mmHg， HR 60 bpm， ECG:V1V3 QR， V46Rs, V1V6T倒置漸加深 ， 血 LDLC 70 mg/dl ( /L)， TG140 mg/dl ()。發(fā)病 4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失 ， LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒張功能減退，上述結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。2024/3/10 95第九十五 頁 ，共一百零四 頁 。治療：在發(fā)病 6周時(shí)，仍無不適 , BP120/70 mmHg， HR 64/min, ECG: V1V3 QR， 胸前各導(dǎo)聯(lián) T倒置變淺。血 LDLC 70 mg/dl (), TG150 mg/dl ( mmol/L), HDLC45 mg/dl ()。 繼前治 。 2024/3/10 96第九十六 頁 ，共一百零四 頁 。治療：在發(fā)病 6月時(shí)，有心悸 , BP130/68 mmHg,HR 74/min。 ECG:V1V3 QR， T倒置變淺。Holter無心律失常。病癥限制性平板運(yùn)動(dòng)〔 +〕：心電圖 II、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)在 Bruce2級(jí)時(shí) ST開始水平型下降, 持續(xù) 4分鐘?？紤] RCA中段 70%狹窄所致，故擇期 PCI在RCA放置支架 1枚。調(diào)藥：倍他樂克 50mg Bid。 2024/3/10 97第九十七 頁 ，共一百零四 頁 。治療：在發(fā)病 12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性 。LDLC 70 mg/dl ( mmol /L)， ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 10 mg Qn，6周后 ALT40 IU/L, LDLC 80 mg/dl ( mmol /L)， 繼前治療。復(fù)查 , 長期堅(jiān)持 ABCDE二級(jí)預(yù)防 。2024/3/10 98第九十八 頁 ，共一百零四 頁 。分析：〔 1〕患者老年男性、 AMI〔廣泛前壁〕，高血壓，血脂異?！不旌闲汀?，極高危患者，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選 PCI, 其次靜脈溶栓?！?2〕在距發(fā)病 PCI將阻塞相關(guān)血管 LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護(hù)心功能。 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命2024/3/10 99第九十九 頁 ，共一百零四 頁 。分析：〔 3〕急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。防止出血等不良反響?！?4〕對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善。2024/3/10 100第一百 頁 ，共一百零四 頁 。分析：〔 5〕盡早用他汀類藥，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。目標(biāo) :血 LDLC應(yīng) 7080 mg/dl ( mmol/L) ；其次使非 HDLC (TG, HDLC) 全面達(dá)標(biāo)。合理配伍，如他汀類 +膽固醇吸收抑制劑〔依那么麥布〕，調(diào)幅較大、不良反響較小?！?6〕減低心肌耗氧量：血壓 120130/7080 mmHg, 心率 60次 /分左右。掌握 β阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。2024/3/10 101第一百零一 頁 ，共一百零四 頁 。分析：〔 7〕平板運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)冠脈功能的最有效手段，如陽性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術(shù)干預(yù)。 應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。2024/3/10 102第一百零二 頁 ，共一百零四 頁 。2024/3/10 103第一百零三 頁 ，共一百零四 頁 。內(nèi)容 總結(jié)冠狀 動(dòng) 脈粥 樣 硬化性心 臟 病 coronary atherosclerotic heart disease。多 見 于成年男性，女性 絕經(jīng) 后 發(fā) 病多于男性。缺血性心力衰竭〔缺血性心肌病〕?？煞派渲磷蠹绾妥笊现８呶?組 ： 48h內(nèi)反復(fù) 發(fā) 作，靜息心 絞 痛 ST段下移＞ 1mm,時(shí)間 ＞ 20min。治 療 的關(guān) 鍵 是 時(shí)間 ， 時(shí)間 就是生命。 2 溶栓 療 法：靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓。尿激酶 (UK)： 100萬 U~150萬 U+NS100ml ivdrip。 103第一百零四 頁 ，共一百零四 頁