【正文】 求矛盾）求矛盾）心絞痛心絞痛 →→ 血液攜氧量不足血液攜氧量不足 →→ 心絞痛心絞痛第四十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 42（一）病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有 2或 3支動脈直徑減少 70% 的病變 (b236。ngbi224。n)者各有 25%； 5%10%有左 冠狀 A主干狹窄。四、病理 (b236。nglǐ)解剖和病理 (b236。nglǐ)生理第四十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 432. 余 15%無明顯冠狀 A狹窄，提示心肌缺血。缺氧 可能是：冠狀動脈痙攣 (j236。nɡ lu225。n)，冠狀循環(huán)的小 A病 變，血紅蛋白和氧解離異常，交感神經(jīng)過度活 動，心肌代謝異常等所致。第四十四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 44（二）病理生理 ：常有 Bp升高、心率(xīn lǜ)增快、肺 A和肺 cap壓升高 → 心臟和肺順應(yīng)性 ↓ 。 ：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量 ↓,LVEDP 和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙變化。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。第四十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 45 ㈠ 癥狀（ symptoms） （ position） 典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍(f224。nw233。i)常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 。 五、臨 床 表 現(xiàn)第四十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 46疼痛 (t233。ngt242。ng)部位第四十七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 47 （ quality） 常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、絞痛、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會 (b249。 hu236。)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。 五、臨 床 表 現(xiàn)第四十八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 48 （ induced factors） 常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累(l225。ol232。i)或激動的當(dāng)時。早晨好發(fā)。（ duration） 一般疼痛出現(xiàn)后 35min以內(nèi)逐漸消失（ 30min）?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。 舌下含用硝酸甘油可在 23min內(nèi)使之緩解。 停止原來誘因即可緩解。第四十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 49☆ 抓住五大特點(diǎn)： (y242。uyīn) 第五十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 50㈡ 體征 sign 平時一般無異常體征 心絞痛發(fā)作時： ⑴ HR↑ 、 Bp↑ 。表情焦慮，皮膚冷或出汗； ⑵ S1↓ ⑶ 有時可聽到 S4或 S3奔馬 (bēn mǎ)律； ⑷ 偶可有暫時性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂 或出現(xiàn)交替脈。第五十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 51六、實(shí)驗(yàn)室和其他 (q237。tā)檢查 laboratory finding and special examination第五十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 52㈠ 心臟 X線檢查 無異常或可見心影增大 (zēnɡ d224。)，肺淤血征等。 第五十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 53㈡ 心電圖（ ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用 (ch225。nɡ y242。nɡ)的方法1. 靜息時心電圖（ rest ECG）⑴ 約半數(shù)患者在正常范圍⑵ 可有陳舊性心梗改變。非特異性 STT異常。⑶ 有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯 (zǔ zh236。)、室性或房性期前收縮等。第五十四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 542. 心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 ST段移位⑴ 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見 (ch225。nɡ ji224。n)ST段水平或下斜 型下移 ≥ 。發(fā)作緩解后恢復(fù)。⑵ 有時可見 T波倒置（冠狀 T），特異性不如 ST段 改變。⑶ 變異型心絞痛時：有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。第五十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 55穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作 (fāzu242。)時 ECGV V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平 (shuǐp237。ng)型下移 ＞ 第五十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 563. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（ ECG stress test ，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)）⑴ 原理 (yu225。nlǐ)：運(yùn)動可增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血。⑵ 運(yùn)動方式：主要為平板運(yùn)動試驗(yàn)、踏車運(yùn)動試驗(yàn)。第五十七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 57心電圖負(fù)荷試驗(yàn)⑶ 國內(nèi)常用的是以達(dá)到年齡預(yù)計可達(dá) 到最大心率（極量）或 85～ 90%的 最大心率（ 亞極量）為負(fù)荷目標(biāo)。⑷ 記錄 (j236。l249。)ECG：運(yùn)動中持續(xù)監(jiān)測心電改變。運(yùn)動中 止后即刻、 2′ 、 4′ 、 6′ 、 8′ 均做 ECG。第五十八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 58心電圖負(fù)荷試驗(yàn) (sh236。y224。n)⑸ 陽性標(biāo)準(zhǔn) :ST段水平型或下斜型壓低 ≥ （ J點(diǎn)后 60～ 80ms）持續(xù) 2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。第五十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 59運(yùn)動 (y249。nd242。ng)心電圖運(yùn)動 (y249。nd242。ng)前 運(yùn)動 (y249。nd242。ng)中 運(yùn)動 (y249。nd242。ng)后 運(yùn)動中 V V V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平 (shuǐp237。ng)型下移 ≥持續(xù) 2min以上第六十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 60心電圖負(fù)荷試驗(yàn)⑹ 注意事項(xiàng)： ① 運(yùn)動 (y249。nd242。ng)前、中、后間斷測 Bp ② 運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速 (包括短陣室速 )、 Bp↓ 立 即停止運(yùn)動。 ③ 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴(yán)重心律失常、急 性疾病者禁作。第六十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 61（ Holter） 連續(xù)記錄 24小時 ECG。 可發(fā)現(xiàn) ECG STT改變和各種心律失常。 出現(xiàn)時間可與病人 (b236。ngr233。n)的活動和癥狀相對照。適用于靜息 ECT正常不能做運(yùn)動試驗(yàn)者。尤其是老年人。第六十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 62動態(tài)心電圖 :紀(jì)錄 24小時 ,顯示活動 (hu243。 d242。ng)和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。 3個 “1”—ST 段下移 ?1mm，持續(xù)時間 ?1min，間隔時間 ?1min第六十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 63㈢ 放射性核素 (Radionuclide)1. 201T1心肌顯像、兼作負(fù)荷試驗(yàn)。 201T1（鉈）可被正常心肌攝取。 心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即灌注 (gu224。nzh249。)缺損。2. 放射性核素心腔造影 — 99Tc心血池。 意義：可測定左心室射血分?jǐn)?shù)（評價心功能）、顯示室壁局部運(yùn)動障礙。第六十四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 64 ㈣ 冠狀動脈造影 (z224。oyǐng) （ Coronary Angiography CA） ：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股 A、 肱 A或橈 A送到主動脈根部分別插 入左、右冠狀動脈口，注入少量 造影劑。 X線攝影。第六十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 65冠狀動脈造影2. 意義：這種選擇性冠狀 A造影可使 左、右冠狀 A及其主要分支 得到清晰顯影?？擅鞔_病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。 一般管腔直徑減少 (jiǎnshǎo)70～ 75%以 上影響供血； 50～ 70%也有一 定意義。同時作左心室造影， 觀察室壁運(yùn)動，以分析左室舒 縮功能。第六十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 66正常 (zh232。ngch225。ng)冠脈造影第六十七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 67冠狀動脈造影3. CA主要指征：主要指征： ⑴ 內(nèi)科內(nèi)科 (n232。ikē)治療中心絞痛仍較重者，治療中心絞痛仍較重者， 明確病變情況以考慮介入性明確病變情況以考慮介入性 治療或旁路移植手術(shù)。治療或旁路移植手術(shù)。 ⑵ 胸痛似心絞痛而不能確診者。胸痛似心絞痛而不能確診者。4. CA未見異常而疑有冠狀未見異常而疑有冠狀 A痙攣者，痙攣者， 可謹(jǐn)慎行麥角新堿試驗(yàn)?？芍?jǐn)慎行麥角新堿試驗(yàn)。第六十八 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 68㈤ 其他檢查1. 二維超聲心功圖（ UCG）：可探測缺 血區(qū)心室壁的動作異常 (y236。ch225。ng)。2. 冠狀動脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。3. 血管鏡檢查：已用于冠狀 A病變的診 斷。4. 化驗(yàn)：有助于 A粥樣硬化誘因的檢查。 TC↑ 、 TG↑ 、 HDLch↓ 、 LDL↑ 、 BG↑ 、 Febrinogen↑第六十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 69 目前 (m249。qi225。n)進(jìn)展： 冠脈 CT（多排 螺旋 CT） OCT（光學(xué)相干成像）第七十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 70血管 (xu232。guǎn)內(nèi)超聲第七十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 71㈠ 診斷： Diagnosis 1. 典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征。含用硝酸甘油 后緩解2. 結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外 其他原因3. 發(fā)作時 ECG：缺血性 ST段改變 (gǎibi224。n)（以 R波 為主導(dǎo) 聯(lián)） ST段 ↓ 、 T波平坦或倒置。 變異性心絞痛則 ST↑ 。 發(fā)作過后數(shù)分鐘 內(nèi)逐漸恢復(fù)。七、診斷 (zhěndu224。n)與鑒別診斷 (zhěndu224。n)Diagnosis and differential第七十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 72診斷4. 不發(fā)作時，心電圖無改變時，可作 ECG負(fù)荷試驗(yàn)，動態(tài)心電圖等檢查。 如 ECG出現(xiàn)陽性 (y225。ngx236。ng)改變亦可確診。 脈造影檢查。 必須行選擇性 CA。第七十三 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 73（二）心絞痛嚴(yán)重度的分級 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為 4級： Ⅰ 級：一般體力活動不受限，強(qiáng) 或時間長 勞力時發(fā)生心絞痛。 Ⅱ 級：一般體力活動輕度 (qīnɡ d249。)受限，中等量勞 力時發(fā)生心絞痛。 Ⅲ 級：一般體力活動明顯受限，輕度活動 時發(fā)生心絞痛。 Ⅳ 級：一切體力活動都引起不適，靜息時 可生心絞痛。第七十四 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 74（三）鑒別 (ji224。nbi233。)診斷（ Differential） 本病女性多見。 其特點(diǎn) :胸痛常為短暫的刺痛或持久的 隱痛；常有嘆息樣呼吸；胸痛部位不定； 癥狀多在勞力之后 (zhīh242。u)出現(xiàn)，而不是在勞力 當(dāng)時發(fā)生。含硝酸甘油無效或 10多分鐘 后才 “ 見效 ” 。常伴有心悸、疲乏及其他 神經(jīng)衰弱的癥狀第七十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 752. 急性心肌梗死 ⑴ 疼痛的部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)劇烈， 持續(xù)時間長可達(dá)數(shù)小時；含用硝酸甘油 不能緩解⑵ 常伴有休克，心律失常及心衰，可有發(fā)熱，⑶ECG ：面向梗死部位 ST上升，并有異常 Q波⑷WBC 上升，血沉增快，心肌 (xīnjī)酶譜升高， 肌鈣蛋白 ↑ 等。第七十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 76 包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉 不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎，梅毒性 主動脈炎，肥厚型心肌病， X綜合 癥等均可引起心絞痛。鑒別依據(jù)： (1) 有關(guān)病史 (b236。nɡ shǐ) (2) 臨床表現(xiàn)：有無心臟雜音等 (3) 輔助檢查：心彩超、冠狀動 脈造影等。 第七十七 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 774. 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及 1～ 2肋間；部位 不定；是刺痛或灼痛；